小兒闌尾周圍膿腫腹腔鏡闌尾切除術時機初步探討

蔡寶 徐冰

安徽醫科大學附屬安慶醫院小兒外科 安慶 246003

闌尾炎是小兒外科的常見急腹癥，由于小兒生理特點導致闌尾周圍膿腫的發病率較高，有研究顯示，小兒闌尾炎中有4%～10%為闌尾周圍膿腫[1]。小兒闌尾周圍膿腫的傳統治療方法是先行抗感染治療， 3個月后再行闌尾切除術[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，亦有報道稱感染控制后4周即可行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)[3]，但對手術指征都有一定要求，并不適合所有闌尾周圍膿腫患兒。基于此，我們開展了本項小樣本研究，以初步探討小兒闌尾周圍膿腫LA的時機。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會審批(安慶市立醫院醫學倫審〔2019〕第11號)，納入2019-01—2020-06于我院行LA的闌尾周圍膿腫患兒。納入標準：(1)均有腹痛及發熱癥狀，均經超聲及CT證實有右下腹炎性腫塊。術后均經病理證實為急性化膿性或壞疽性闌尾炎。(2)病程≤14 d，一般情況尚可。(3)患兒家屬均簽署知情同意書，均由同一組醫生實施LA。排除標準：(1)存在嚴重心、肺、肝等臟器功能障礙。(2)合并完全性腸梗阻,腹脹嚴重者。(3)有彌漫性腹膜炎及感染性休克者。依據手術時機不同分為一期手術組(入院后1周內施術)和延遲手術組(感染控制后1～3個月內施術)。

1.2方法[4]氣管插管或喉罩全麻, 患兒平臥，常規消毒、鋪巾。采用常規三孔法(臍部5 mm切口為觀察孔，左下腹及恥骨聯合上5 mm切口為操作孔)，氣腹壓力10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。探查確定診斷，吸盡腹腔膿液。改頭低足高、右側抬高體位。穿刺吸盡膿液做細菌培養及藥敏實驗。注意將闌尾穿孔處脫出的糞石放置于標本袋內，或應用吸引器吸出。絲線結扎闌尾系膜血管，系膜炎癥水腫明顯時，可貼近闌尾壁以吸收夾夾閉后電凝離斷。闌尾根部4號絲線單重結扎后于遠端電凝切斷，若根部炎癥水腫明顯，不宜打結過緊，以免造成根部撕裂。若闌尾近根部穿孔或手術操作中根部斷裂，無法結扎，采取3-0可吸收線內翻縫合關閉闌尾斷端，不常規做荷包縫合包埋。闌尾置于標本袋內自恥骨上切口取出。溫生理鹽水沖洗腹腔，留置盆底引流管，自左下腹穿刺孔引出固定。一期手術組：術前抗感染治療及常規補液，待術前準備就緒、患兒一般情況好轉、體溫控制在38.5℃以下，在入院后1周內行LA。延遲手術組：經抗感染治療出院，于出院后1～3個月內再次入院行LA，術中無須放置腹腔引流管。

1.3觀察指標統計2組患兒住院時間、住院費用；觀察和記錄2組患兒手術時間、術中出血、手術并發癥發生率(中轉開腹、切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻)。

2 結果

2.1患兒的基線資料研究周期內共納入符合標準的患兒52例，2組患兒的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2住院時間等指標除一期手術組1例中轉開腹手術外，2組均成功完成手術。一期手術組的住院時間、住院費用低于延遲手術組，手術時間、術中出血量長(多)于延遲手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患兒住院時間等指標比較

表3 2組患兒并發癥發生率比較

3 討論

由于大網膜發育不全，不能起到足夠的防御作用，加之患兒不能準確表達病史，故小兒急性闌尾炎診斷困難，病情發展快，發病6～12 h 即可化膿穿孔而引起彌漫性腹膜炎或局部包裹形成闌尾周圍膿腫[5]。對于小兒闌尾周圍膿腫，目前臨床上普遍采取的治療方案為抗感染治療后于間歇期行LA。Mima K[6]等報道闌尾周圍膿腫抗感染治療痊愈后8～12周行闌尾切除術。Bahram MA[7]等建議行LA的時間為4～6周。國內未德成[3]等報道小兒闌尾周圍膿腫經正規治療感染控制后1個月，便可行LA。李志飛等[8]研究顯示，闌尾周圍膿腫于成功保守治療后不同間歇期行LA對治療效果及預后無明顯差異。近年來，一期LA治療小兒闌尾周圍膿腫亦屢見報道[9-11]。陳瑜峰等[12]研究顯示，腹腔鏡治療小兒闌尾周圍膿腫安全、可行。Goutaro Katsuno等[13]指出，闌尾周圍膿腫并不是LA的禁忌證，但可能會增加嚴重手術并發癥的發生率。

小兒闌尾周圍膿腫大部分存在闌尾糞石，抗感染治療痊愈后，容易在短期內復發，增加患兒的痛苦[14]。本研究延遲手術組中有6例患兒因抗感染治療后1個月再次出現闌尾炎，急診入院行LA，其中有4例存在闌尾腔內糞石。對于部分膿腫內毒素侵襲力較強的患兒，保守治療可造成炎癥擴散，導致機體的嚴重消耗，進而引發多臟器功能衰竭，甚至危及生命[15]。張艷等[9]認為，對于患闌尾周圍膿腫的女童，炎癥多可波及右側附件區域，引起卵巢炎癥、輸卵管粘連，建議早期手術治療。本研究中23例女童有15例膿腫波及右側附件，另有1例炎癥累及雙側附件，且延遲手術組中闌尾與附件粘連較為致密。因此，一期LA治療小兒闌尾周圍膿腫具有很高的臨床價值。Horvath P等[16]認為，LA治療小兒闌尾周圍膿腫具有安全、損傷小、術后并發癥少、恢復快等優點。本研究一期手術組有1例因病程較長，膿腫包裹致密，分離過程中致末端回腸穿孔，界限不清，從而行中轉開腹手術；1例因膿腫巨大，大網膜炎癥肥厚明顯，術中未切除，術后腹腔引流管引流不暢導致腹腔殘余感染，經加強抗感染治療后痊愈。一期及延遲手術組術后各有1例粘連性腸梗阻，均為術后早期出現，考慮為炎性腸梗阻，均經對癥處理后緩解，術后隨訪2～19個月，均恢復良好。

本研究結果顯示，一期LA治療小兒闌尾周圍膿腫，可縮短住院時間，降低住院費用，并且不增加并發癥發生率。雖增加了手術時間及術中出血量，但并不影響療效，仍可使患兒獲益，值得在有條件的醫療機構逐步推廣。本研究因樣本量有限，且術后隨訪時間較短，有待日后進一步研究完善。