加速康復外科在機器人輔助下宮頸癌根治術中的應用

李琳 趙倩 郭瑞霞 郝璐瑤 馬姝琦

鄭州大學第一附屬醫院婦科 河南省婦科惡性腫瘤防治醫學重點實驗室 鄭州 450052

加速康復外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)，由丹麥外科醫師Kehlet H于1997年首次提出[1]。其通過多學科協作，運用圍術期各種優化措施，以達到減輕術后應激反應、減少并發癥風險，以及加快患者術后恢復的目的[2]。有關研究已顯示，ERAS 模式在婦科良性腫瘤的手術中應用是有效和安全的[3]。本研究旨在探討ERAS 模式在機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術的應用情況，并與傳統圍術期管理進行比較，以評估ERAS在機器人輔助下宮頸癌根治術中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2018-09—2020-09于我院行達·芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術的患者。納入標準:(1)首次確診的IB1、IB2、ⅡA1期宮頸癌；均行達·芬奇機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術。(2)經術后常規病理結果確診且證實有高危因素(淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤),或根據Sedlis標準補充術后同步放化療等輔助治療。(3)患者支持隨訪。排除標準:(1)合并重要器官功能障礙、凝血功能異常等手術禁忌證者。(2)有其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史者。(3)臨床資料不完全者。本研究已經過本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。隨機將納入的180例患者分為ERAS組和對照組，各90例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2研究方法納入研究的180例患者均行達·芬奇機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術。ERAS組圍術期按ERAS理念處理，對照組采用傳統圍術期方法處理。見表2。

表2 2組圍手術期處理模式比較

1.3觀察指標(1)術后首次肛門排氣時間、疼痛數字評分法(NRS)評分、并發癥、住院時間、住院費用。(2)術后第2天血清白蛋白(Alb)和C反應蛋白(CRP)水平。

2 結果

2.1 2組術后康復指標比較ERAS組患者術后首次肛門排氣時間、術后疼痛NRS評分、住院時間、住院費用、血清C反應蛋白(CRP)水平均低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術后恢復指標間的比較

2.2 2組術后并發癥比較ERAS組下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

ERAS理念要求有關醫護人員全面評估患者病情，以循證醫學證據為基礎實施圍手術期管理，為患者創造最佳的標準化手術環境，促進患者康復、縮短住院時間、降低并發癥發生率和再入院率[4]。ERAS理念的優越性已經在包括婦科腫瘤手術在內的多種手術中得到證實。[5]。對于早期宮頸癌，廣泛子宮切除術涉及器官和組織較多，創傷較大，對手術的精細程度要求極高[6]。因此，達·芬奇機器人輔助腹腔鏡手術系統在宮頸癌手術治療中得到了廣泛應用，而且其術中出血量、術后并發癥和患者恢復時間均優于開腹手術及傳統腹腔鏡手術[7-8]。

Roberto Angioli等[9]進行的一項婦科腫瘤的隨機對照研究中，認為術前充分醫患溝通及宣教，可為患者提供大量重要的建議和信息，減少術后并發癥風險；與對照組相比，術后可減少長達6個月的焦慮期。雖然術前機械性灌腸可優化手術視野，縮短手術時間，但有很多高質量的證據不支持使用機械性腸道準備[10]。術前2 h口服25%葡萄糖200 mL[11]，有利于實施術中控制性補液，避免因補液過量而引起的相關并發癥。術后第1天內進普食，可保護胃腸道黏膜，促進腸蠕動；在加強腸內營養支持的同時，亦加速了器官功能的恢復和患者的康復[12]。術前30 min靜脈應用抗生素，有助于減少手術部位感染[13]。術中低體溫會加重手術部位感染的風險，故應給予加溫毯等保暖措施維持患者的體溫[14-15]。術后鼓勵患者早期下床活動，可促進胃腸道蠕動恢復，并可預防下肢DVT，縮短住院時間。術后疼痛可影響患者的進食和睡眠，加重術后應激反應而影響術后恢復。應用硬膜外鎮痛+靜脈滴注藥物，可減少阿片類藥物的應用，有助于減少頭暈、惡心、嘔吐等不良反應。

本研究對ERAS組患者嚴格按照ERAS模式進行機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術圍術期處理。經與對照組比較，結果顯示，ERAS組患者術后首次肛門排氣時間、NRS評分、住院時間、住院費用、CRP水平均低于對照組，術后第2天血清白蛋白水平高于對照組，而且下肢DVT等并發癥的發生率低于對照組，差異均有統計學意義。與有關研究結果相一致[16-17]。充分證實機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術ERAS模式是安全和有效的處理措施。

在臨床實踐中，我們體會到在實施ERAS中仍存在某些問題：(1)患者對ERAS理念的重要性認識不足，依從性不高，難于完全按照ERAS的計劃配合實施。如懼怕疼痛不愿早期活動，擔心腹脹不愿早期進食等。(2)麻醉醫生擔心術前飲水、手術醫生擔心術后早期進飲食會發生相關并發癥，影響手術效果而保持謹慎態度。(3)術前準備、術中保溫、術后液體治療等，需要護士密切配合，否則會嚴重影響ERAS的進程和效果。因此，為了準確執行ERAS管理措施，應加強ERAS專業團隊的培訓和手術科室、麻醉科、營養科等多學科間的協作，以及醫護、醫患、護患間的協調工作。

綜上所述，ERAS應用于機器人輔助下宮頸癌根治術，患者術后恢復快、并發癥發生率低、住院時間短，住院總費用少，有較高的臨床應用價值。