皮膚減張器在面部黑色素痣切除術中的臨床應用價值

苑田田 王琪影 張俊輝 海南 曹原

鄭州大學第一附屬醫院整形外科 鄭州 450052

瘢痕是機體創傷修復過程中的自然產物，手術、燒傷、張力等均可形成不同類型的瘢痕組織[1]。其中手術切口張力較大，瘢痕容易變寬而影響外觀[2]。因此，術中采取相應的措施，以有效預防術后瘢痕增生已達成共識[3-4]。有研究證實，減張治療可有效抑制瘢痕增生，避免發生病理性瘢痕[5]。現通過本項小樣本前瞻性研究，以初步探討皮膚減張器在面部黑色素痣切除術中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。納入2019-04—2019-09于我院行面部黑色素痣切除術的患者。納入標準：(1)擬診為面部黑色素痣，估計手術切除后切口存在不同程度的張力。(2)黑色素痣近期無明顯體積增大、顏色改變、糜爛潰瘍、出血、出現衛星灶等惡變征象。(3)入院前未采取過其他相關治療。排除標準：(1)伴嚴重器質性疾病無法耐受手術者。(2)瘢痕體質者。(3)切口周圍皮膚存在皮膚病、感染、缺損者。(4)合并營養不良、糖尿病等可能影響愈合的其他疾病。退出標準：(1)經術后病理檢查確診惡性病變者。(2)未按擬定方案實施手術者(如創面較大需行皮瓣轉移及皮片移植者)。依據治療方案分為皮膚減張器+硅凝膠組(觀察組)和單純硅凝膠組(對照組)。

1.2手術方法距黑色素痣邊緣0.2 cm順皮膚最小張力線方向設計切口并標記。局麻(全麻)下依次切開皮膚、皮下至淺筋膜層。電刀于淺筋膜層表面完整切除腫物，送常規病理檢查。向切口兩側潛行游離筋膜組織瓣，切除多余脂肪組織，充分止血。可吸收線(5-0)間斷垂直褥式縫合淺筋膜層及真皮深層，PDSⅡ線(6-0)間斷縫合皮膚。觀察組：酒精擦凈切口兩側皮膚，根據手術切口長度，將皮膚減張器剪至相應大小，平展、對稱粘貼于切口兩側。拉緊鎖扣，向內收緊3～5 mm。如切口弧度較大或成角，可采取分段粘貼的方法。無菌輔料加壓包扎。減張器連續使用3個月以上。縫線拆除后第3 天，使用性質溫和的肥皂清潔術區皮膚，清水沖凈后輕輕拍干。將硅凝膠輕柔薄薄涂抹在術區皮膚上自然干燥。早晚各使用一次。再次涂抹時須將前次藥物充分洗凈。連續使用6個月以上。對照組：縫線拆除后第3 天開始應用硅凝膠，用法同觀察組。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料和手術相關指標(感染、切口裂開、拆線時間、切口愈合情況)。(2)隨訪6個月時采用溫哥華瘢痕評定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)評分標準評價手術切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越嚴重)。采用問卷調查法統計患者的滿意度。滿分100分,≥90分為非常滿意,70～89分為滿意，<70分為不滿意。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的50例患者，每組25例。2組患者的性別、年齡、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2療效50例患者均未發生感染、切口裂開等并發癥。觀察組減張器佩戴時間為(3.02±0.74)個月，其中4例因減張器脫落、1例因過敏未堅持使用3個月。觀察組的拆線時間、切口愈合情況，以及術后6個月時的VSS評分和滿意度，均顯著優于對照組。差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組療效比較

3 討論

瘢痕是各種創傷所引起的正常皮膚組織外觀形態和組織病理學不規則改變的統稱[6]。機體受到創傷后，膠原纖維分泌的動態平衡被破壞，合成增多，降解減少，從而產生瘢痕。其發病原因復雜，遺傳因素、手術、張力等均可以引起。整形外科手術涵蓋范圍較廣，但均存在不同程度的張力性切口。研究證實，局部張力增加會刺激瘢痕血管生成和纖維組織增生，減少細胞凋亡，從而更易產生增生性瘢痕[7]，且瘢痕寬度與封閉切口所需力度的大小呈正相關[8-9]。對于張力較高的胸肩部等手術切口，甚至可形成瘢痕疙瘩。因此，有效的減張治療已成為整形外科醫師關注的重點。

研究表明，與人類皮膚張力線(Langer線)平行的切口張力較小[10]。垂直于皮膚松弛線切口的張力是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍[11]。但在臨床實踐中發現，Langer線與皮膚的皺褶和皮膚最小張力線常不一致，沿皮膚最小張力線的切口，形成的瘢痕更為纖細[12]。因此，本研究中均以平行于最小張力線方向設計切口。其特點為：(1)向切口兩側潛行游離筋膜組織瓣，可增加切緣活動度；切除多余皮下脂肪，可降低切口縫閉時的張力。(2)間斷垂直褥式縫合淺筋膜層及真皮深層，外觀如“倒梯形”，輕度外翻；包含較多真皮及皮下組織，有效將切口張力分散至周圍皮膚中。可減小縫合張力，促進切口愈合。線結位于淺筋膜深面，可降低感染、切口裂開等風險，有助于減少瘢痕形成。(3)6-0 PDSⅡ線更細更柔軟，容易打結，操作更方便；平滑穿過組織，組織反應較小，可提供更長時間支持，可降低縫線瘢痕的形成。

充分的皮下減張縫合可在一定程度上抑制瘢痕增生和增寬[13]，但隨著縫線拆除和可吸收線被降解、吸收，減張作用逐漸下降，而切口持續存在的張力引起瘢痕內膠原分泌和纖維增生，誘導病理性瘢痕發生；同時通過多種信號通路的作用引起膠原酶及多種生長因子的釋放，促進病理性瘢痕的生長[14]。Aarabi等[15]在小鼠背部皮膚模擬了人類皮膚的張力環境，形成了增生性瘢痕，類似于人類瘢痕，并能維持6個月以上。因此，術后有效的持續減張是必不可少的。本研究中，觀察組拆線時間早于對照組，切口甲級愈合率高于對照組；術后6個月時的VSS評分和患者滿意度優于對照組。分析其主要原因在于：(1)皮膚減張器通過將切口的張力轉移至切口外的正常皮膚上，有效減少切口兩側張力，不但減輕患者的疼痛，而且有利于切口愈合。(2)縮短拆線時間，降低線結反應，在一定程度上也減輕了瘢痕增生。(3)通過在皮膚層面均勻、持久的減張，有效彌補了表皮層和真皮層的皮膚張力問題，有效阻斷張力因素誘導瘢痕形成和抑制瘢痕增生。

陳立彬等[11]在增生性瘢痕切除術后使用皮膚減張器，在一定程度上抑制了瘢痕增生，縮小了瘢痕寬度。何永強[16]建議術后早期持續佩戴減張器可顯著縮窄瘢痕寬度，愈合后連續使用6個月有明顯減輕瘢痕增生的作用[17]。為更好保證減張效果，我們建議連續使用3個月以上，且每個月更換一次。本研究均給予硅凝膠外用，在軟化瘢痕基礎上，可減輕瘙癢、疼痛等癥狀。

減張器是近年來出現的一種新技術，最早應用于婦科、心外科、骨科[18-19]等手術切口的封閉。可有效縮短縫閉時間、促進切口愈合。目前已成為整形外科預防瘢痕增寬和瘢痕疙瘩切除術后復發的常規手段[20]。聯合拉力膠用于小兒外傷創面的閉合，不僅可減輕線結反應，降低對瘢痕影響，還可降低手術過程對患兒的心理影響。有研究指出，結合皮膚的機械蠕變和應力松弛特性[21-22]，術前通過減張器牽引病變周圍正常皮膚，使其無創、快速擴張，使相對較大的缺損可以一期封閉，降低閉合張力；術中結合減張縫合技術，適宜的縫合材料，亦可減小縫合張力，促進切口愈合；術后連續使用減張器3個月以上，可降低術后張力對瘢痕的影響。既可替代皮膚擴張器進行巨大的先天性痣切除、瘢痕修復等的術前治療，無創便捷；對于部分體表腫瘤的治療，又避免了分次切除、植皮或皮瓣轉移的需要。此外，對于植皮手術，術前通過減張器牽引供皮區，可提供皮膚增量，減輕供皮區損傷。

綜上所述，皮膚減張器用于面部黑色素痣切除術中，可減少局部張力，具有促進切口愈合、抑制瘢痕增生等優勢。但仍需大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。