伴有原發性空泡蝶鞍綜合征的自發性腦脊液鼻漏患者臨床診療分析

張棟韜 朱旭強 吳力新 閆東明

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

腦脊液鼻漏是指腦脊液經破裂或缺損的蛛網膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經前鼻孔或鼻咽部流出，可引起腦膜炎反復發作。根據病因可分為創傷性、自發性和腫瘤性[1]。自發性腦脊液漏較為罕見，其原因尚不完全清楚，多數學者認為與先天性顳骨、顱底及硬腦膜畸形、缺損有關[2]。空泡蝶鞍綜合征(empty sella syndmme，ESS)是指蝶鞍被腦脊液所占據，致蝶鞍擴大、垂體受壓縮小、臨床出現占位癥狀，以及內分泌改變的一組癥候群。其中非手術或放射治療引起的，無明顯誘因可尋者稱為原發性ESS。患者常可伴發頭痛、視力障礙、尿崩癥、內分泌功能紊亂等多種不同的臨床表現[3]。ESS患者的影像學檢查多提示有顱底骨質菲薄甚至缺失，有增加其罹患自發性腦脊液鼻漏的風險，因伴有ESS的自發性腦脊液鼻漏病例較為罕見，較多為個案報道。本研究意在探討伴有ESS的自發性腦脊液鼻漏患者在診療中的經驗，以提高對于此類患者的診療認知。鄭州大學第一附屬醫院神經外科2010-01—2019-01經影像學證實的伴有原發性ESS的自發性腦脊液鼻漏患者共41例，經綜合治療均取得良好療效。現對其臨床資料和療效進行回顧性分析報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料男10例，女31例，年齡(42.10±6.52)歲。入院前發生腦脊液鼻漏時間3 d～1 a。12例(29.3%)患有高血壓，患病時間1～20 a，規律服藥，血壓控制可,余患者無合并癥。入院主訴中，有15例(36.6%)首發癥狀為感冒后突發鼻腔間斷流青涕，25例(60.1%)無明顯誘因出現鼻腔流涕癥狀，2例(4.9%)患者為打噴嚏后突發。均有改變體位后腦脊液鼻漏加重的表現，其中無明顯不適者27例(65.9%)，出現單純性頭痛癥狀者11例(26.8%)，頭痛伴頭暈癥狀2例(4.9%)，單純性頭暈2例(4.9%)。排除有頭部手術及外傷史、以及頭部放療史及顱底存在原發及繼發性腫瘤性占位病變[4]。所有患者入院后均行鼻腔分泌物生化常規及細菌培養檢查、顱底CT薄層掃描及MR重T2仰臥位和俯臥位平掃及MR 3D-CISS序列檢查，以明確漏口位置；術前均行全套垂體激素及電解質檢查。

1.2手術方法3例(7.3%)行開顱修補術，38例(92.7%)行神經內鏡修補術。根據腦脊液流動方向追蹤查找漏口，自發性腦脊液鼻漏一般病程較長，漏口周圍由于長時間被浸潤，明顯蒼白水腫，甚至有新生肉芽組織，在腦脊液停止滲出的情況下漏口為小息肉狀，為辨識漏口提供了幫助[1,5-6]。根據漏口的位置選擇手術入路：(1)漏口位于單側篩板者，采用單側經篩竇入路；若漏口波及雙側篩板或位于中線，選擇雙側經篩竇入路。(2)漏口位于蝶骨平臺、鞍結節或鞍底者，以經鼻中隔旁經蝶竇入路打開蝶竇，根據需要打開后組篩竇。(3)漏口位于額竇后壁且缺損較大時采用開顱修補術[7-8]。此類患者顱底骨質較為菲薄甚至缺如，在確定漏口時應盡可能探查至缺損的硬膜層，并探查硬膜周圍最少2 mm的區域，為修補材料的貼敷及肉芽組織的生成提供較為理想的環境。多層復合重建是內鏡經鼻顱底外科手術重建顱底的基本原則，合理的選用包括鼻甲移植物，大腿肌筋膜、肌肉及脂肪組織在內的修補材料[4,6]。

1.3隨訪所有患者術后5 d內每天監測尿量變化，術后1周、1個月、3個月、6個月和每年行內分泌及電解質檢查，術后1周、3個月和每年行MR重T2仰臥位和俯臥位平掃檢查。

圖1 伴有空泡蝶鞍的腦脊液鼻漏，漏口位于右側篩竇 圖2 漏口位于右側蝶竇頂壁

2 結果

2.1療效一次性修補成功37例(90.2%)，均為單一漏口。其中，開顱手術3例(100.0%)的漏口位于額竇后壁，神經內鏡手術34例(89.5 %)的漏口位于篩板 13例(38.2%)、篩頂 11例(32.5%)。住院時間為8～18 d。

2.2隨訪情況隨訪22～112個月。4例(9.8%)患者復發，均為位于篩板的單一漏口，反復發生鼻漏，最多修補次數為4次。發生腦膜炎12例(29.3%)，累計發生14次。5例(12.2%)以高熱伴昏迷就診。8例(19.5%)術后出現頑固性低鉀血癥。3例(7.3%)術后出現尿崩癥狀。1例(2.4%)出現第一對腦神經損傷。對于伴有顱內感染的患者，行腦脊液鼻漏修補術和采用敏感抗生素治療后，均得以控制。

3 討論

原發性ESS的病因至今不明，可能與先天性鞍膈不完整或缺損、鞍區蛛網膜粘連、腦脊液壓力長期作用、內分泌因素、垂體病變或鞍內非腫瘤性囊腫等有關[3]。據報道，ESS的發生率為 8%～35.5%，多見于女性，尤以中年以上較胖的經產婦為多。多數學者認為，由于垂體柄受壓導致垂體功能障礙，而產生一系列垂體功能低下的臨床癥狀[9]，極少數患者會出現自發性腦脊液鼻漏癥狀。而自發性腦脊液鼻漏具體的病因不明，多數學者認為與先天性顳骨、顱底及硬腦膜畸形和缺損有關。

對于伴有原發性ESS的自發性腦脊液鼻漏患者，在探查時，除顱底骨質缺損處和漏口所在位置并不完全契合，以及漏口周圍往往伴有炎性增生組織，給尋找準確的漏口造成一定的阻礙外[7,10]，術后還因垂體柄受壓的可能，更容易發生因垂體功能低下導致的電解質代謝紊亂，以及垂體后葉素釋放相對不足造成的尿崩癥[11]。本研究中，有8例(19.5%)患者術后出現頑固性低鉀血癥，3例(7.3%)患者術后出現尿崩癥狀。ColaoA等[12]的研究結果顯示，術后可發生生長激素缺乏癥(GHD(59.57%)、中樞甲狀腺功能減退(37.23%)、性腺機能減退(34.04%)，以及中樞腎上腺功能減退 (25.53%)。國內有關報道結果顯示，術后可出現高泌乳素血癥(10%～37.5%)、生長激素缺乏癥(30%～60%)、低促性腺激素型性腺功能減退(6% ～11%)、繼發甲狀腺功能減退(1%～2%)、繼發性腎上腺皮質功能減退(1%～2%)、尿崩癥(1% )、全垂體功能減退(1%～2%)。因此，對于伴有ESS的自發性腦脊液鼻漏患者，術前及術后應該更加密切關注電解質及尿量變化，積極應對電解質代謝紊亂。