人工氣道集束化管理預防神經外科ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的效果

李曉偉 李百升 鐘浩海 張峻莉

廣東惠州市中心人民醫院 惠州 516000

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣48 h后發生的肺部感染。具有較高的發病率和病死率。機械通氣是目前神經外科重癥監護室(ICU)中較為常見的一種輔助治療手段，可以維持有效的氣體交換，減輕腦組織及全身重要臟器缺血、缺氧造成的損害，為爭取搶救時間和提高搶救成功率奠定基礎。但長期機械通氣破壞了呼吸道的屏障功能，易增加VAP發生率，并造成脫機困難和延長治療時間，以及增加治療費用[1-2]。我科ICU于2016-01—2020-06對72例患者行氣管插管呼吸機輔助呼吸，且機械通氣時間>48 h。其中2018-01—2020-06 對36例采用人工氣道集束化管理方案，并將其資料與2016-01—2017-12對36例行常規人工氣道管理方案的患者資料進行比較分析，以探討人工氣道集束化管理預防神經外科ICU機械通氣患者VAP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究病例納入標準：(1)符合入住神經外科ICU治療及呼吸機輔助通氣指征，且機械通氣時間>48 h。(2)機械通氣方式均為氣管插管呼吸機輔助呼吸。(3)年齡>18歲。排除標準：(1)入住神經外科ICU前已行機械通氣>48 h及確診VAP。(2)機械通氣前確診肺炎或氣管插管前有其他部位感染再次行氣管插管者、細胞毒藥物引起白細胞和中性粒細胞減少者。以人工氣道集束化管理的引入時間為分組依據，將2018-01—2020-06的36例為觀察組，采用人工氣道集束化管理方案；將2016-01—2017-12的36例為對照組，行常規人工氣道管理方案。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2人工氣道管理方法

1.2.1 常規氣道管理(1)加強營養支持、抗感染、糾正酸堿失衡、保護腦細胞等基礎治療。(2)做好口腔、切口換藥等護理，以及引流管、尿管、氣管等管道管理，嚴密檢查各種管道是否固定完善，松緊度是否適宜。(3)嚴密監測患者血壓、呼吸、心律、體溫、意識、瞳孔等生命體征，以及顱內壓、二氧化碳分壓、中心靜脈壓和呼吸機相關指標。(4)規范氣道濕化、翻身叩背、吸痰等操作，保持呼吸道通暢。(5)定期巡視病房，必要時對在履行告知義務的前提下對部分患者采取保護性約束等措施，科學把握拔管時機。(6)各項操作過程中嚴格遵守手衛生制度和無菌操作原則。

1.2.2 人工氣道集束化管理(1)成立人工氣道集束化管理小組并制訂人工氣道集束化管理方案：成員由神經外科ICU主任、醫生、護士長、責任護士及麻醉科、康復科、營養科、健康心理科等醫生組成。神經外科ICU主任、護士長擔任組長和副組長，制訂人工氣道集束化管理計劃并全員進行培訓與考核，合格后上崗，明確執行、監督等分工職責。(2)實施階段：①實施醫護一體的標準化機械通氣患者交接班流程：交接內容包括患者病情、診斷、治療、呼吸機治療方案，醫護全面評估患者情況，盡早移除不必要的導管。②改進氣道濕化和吸痰等措施：通過增加霧化次數、人工鼻或加溫濕化器提高氣道濕化效果，稀釋呼吸道內黏稠痰液，加速痰液的排出。盡量使用密閉性的吸痰并按需吸痰，發現患者頻繁咳嗽，或肺部聽診顯示痰鳴音，或呼吸機高壓出現報警、經皮血氧飽和度明顯降低時，應及時進行吸痰，避免分泌物黏稠、氣管黏膜干燥而形成痰栓導致VAP發生。使用測壓儀動態監測氣管導囊壓，使氣囊壓維持在25～28cmHO2。使用雙腔氣管導管時，清除聲門下氣囊上分泌物，1次/(1～2)h，降低呼吸道黏膜損傷和氣道分泌物誤吸的發生率[3-4]。③強化體位管理及營養支持：患者返回病區后床頭適當抬高30°～45°，利于靜脈血及腦脊液快速回流，降低顱內血容量，緩解顱內壓，減少誤吸或嘔吐。根據營養評估結果，營養醫生和ICU醫生、護士共同制定腸內營養的種類及劑量。對誤吸風險高或意識障礙的患者，需要對胃殘留進行監測，1次/4h，殘留量>100mL時，需暫停鼻飼，如果持續時間達24h，需選擇鼻腸管行營養支持，預防應激性潰瘍和深靜脈血栓形成，以及降低VAP的發生率[5-7]。④堅持每日喚醒制度和規范科學鎮痛、鎮靜管理的措施：麻醉醫生、ICU醫生及護理人員每日通過疼痛評分量表及鎮靜評分量表，動態和準確評估患者疼痛程度及是否出現躁動、譫妄，并依據共同制訂的方案進行規范科學的鎮靜、鎮痛管理，以增強患者舒適化程度。堅持每天喚醒和適時實施脫機試驗，以避免早期鎮靜深度化導致撤機延遲[8-9]。

1.3觀察指標及診斷標準(1)VAP發生率。(2)機械通氣時間。(3)ICU住院時間。VAP診斷標準：機械通氣>48h或撤機拔管<48h，X線胸片出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征，和/或聽診可聞及濕啰音。并符合發熱，膿性痰，白細胞增多3個條件中的2個。

2 結果

觀察組VAP發生率低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

集束化管理干預是指基于一系列有循證基礎的治療及護理措施處理臨床上某種難治的疾病。措施中的每個元素都經臨床證實能改善患者結局，且共同實施比單項進行更具有目的性、貫序性和時間性。神經外科ICU患者病情重、病情進展快且復雜，實施氣管內插管行機械通氣破壞呼吸道的防御功能，喪失鼻腔和口腔的防御機能，降低呼吸道的濾除能力，抑制咳嗽反射和噴嚏反射，以及氣管導管造成氣管黏膜的機械損傷等；而人工通氣易使細菌經氣管導管的管壁侵襲至支氣管、肺泡管等，進一步增加了肺部炎癥甚至VAP的發生風險；加之VAP發生耐藥較之一般肺炎要高，常發展成為多重耐藥，治療困難大[11]。呂曉玲[12]等報道：ICU患者每增加機械通氣時間24 h，VAP發生的危險性就增高1%～3%，而VAP又會延長機械通氣時間、ICU入住時間和增加治療費用，形成惡性循環。因此有效的預防是控制VAP發生的關鍵。

本研究對神經外科ICU機械通氣患者實施人工氣道集束化管理是屬于有目的主動預防VAP的發生，是針對VAP常見的誘因和相互關聯等特點，強調實施措施的全面性和過程的連續性。故必須依靠多學科在共同干預中加強交流與協作，并整合團隊力量嚴格執行集束化管理的每一項舉措，才能更有效預防VAP的發生。結果顯示：對神經外科ICU機械通氣患者通過實施人工氣道集束化管理，患者的VAP發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間均顯著優于行人工氣道常規管理的患者。其原因在于：(1)神經外科ICU科醫生、護理人員要依據患者病情做好生命體征及顱內壓的監測，確保呼吸道通暢和血流動力學指標穩定。并與康復科、營養科、麻醉科等醫生共同干預，進行溝通與協作。通過體位管理、氣道濕化、維持理想氣囊壓力、確保氣道密閉、防止氣管黏膜損傷，以及制定腸內營養支持的種類及劑量和規范科學的鎮痛、鎮靜等措施，以有效稀釋痰液、利于黏膜纖毛轉運和清除聲門下積聚的分泌物，減少誤吸發生；并降低因疼痛限制患者體位改變、無法有力咳嗽導致痰液不能有效排出等風險[13]。從而有效維持呼吸道通暢，縮短機械通氣時間和ICU 住院時間，降低VAP的發生率。

由于本研究缺少大樣本的隨機對照試驗佐證，為了進一步求證人工氣道集束化管理在對減少神經外科ICU機械通氣患者VAP發生的應用效果，今后需進一步加強與多學科醫護人員的交流與協作，繼續進行多中心研究，以獲取更多的臨床數據，為推進氣道管理指南和規范的制定奠定基礎。