局麻下經胸超聲心動圖引導經皮封堵術治療成人先天性心臟病臨床價值研究

馬國鋒 徐敬

鄭州大學第一附屬醫院心血管外科 鄭州 450052

先天性心臟病(Congenital heart diseases，CHD)是指心臟及大血管胎兒期發育引起的、出生時就已存在的疾病。常見的有房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA)、卵圓孔未閉(PFO)等。有關CHD流行病學研究指出，幸存成人CHD患者的數量可能已經超過了兒童患者[1]。成人CHD患者因長期血流動力學紊亂，常伴有不同程度的肺動脈高壓、心功能不全等。有研究表明，隨著年齡的增長，患者的臨床癥狀逐漸加重，同時伴有右室重構、肺動脈高壓[2]等。CHD的傳統治療方式是開胸直視下手術，創傷大、恢復時間長[3]，部分患者因肺動脈高壓、心功能不全或合并其他臟器病變，導致手術風險增高。隨著醫療技術的發展，局麻下經胸超聲心動圖(TTE)引導經皮封堵術已成為部分CHD患者首選治療方法。本研究通過對收治的86例成人CHD患者的臨床資料進行分析，以探討局麻下TTE引導經皮封堵術的臨床價值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2019-01我院收治的86例成人CHD患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥45歲。均經TTE確診，并從不同切面詳細描述缺損(ASD、PFO、VSD)的個數、大小、位置、形狀、與毗鄰結構的距離；PDA患者詳細記錄導管的長度、內徑。(2)均完善血常規、凝血功能、胸部+腦部CT平掃、冠脈CTA或冠脈造影等相關檢查。排除標準：(1)臨床及隨訪資料不全者。(2)存在相關手術禁忌證者。依據不同手術方法分為傳統開胸手術組(傳統開胸組，24例)和超聲引導經皮封堵術組(超聲封堵組，62例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法傳統開胸組：全麻，患者取仰臥位。ASD、VSD取正中切口開胸，留取部分自體心包備用。行全身肝素化，建立體外循環，灌注心麻液。升主動脈阻斷后，切開右房，充分暴露房間隔或室間隔，直視下以自體心包片修補缺損部位。膨肺，縫合緣無溢血，充分排氣，縫合右房。心臟復跳后，逐步脫離體外循環，魚精蛋白1∶1中和肝素。心包、縱隔常規留置引流管，逐層關胸。PDA經左胸第2、3肋間開胸，暴露未閉的動脈導管。直視下10號線分別結扎動脈導管的近心端、遠心端，充分排氣后，關閉胸腔。超聲封堵組：局麻，建立外周靜脈通道。經股靜脈或股動脈穿刺，以100 U/kg全身肝素化，置入血管鞘。TTE引導超滑導絲通過缺損部位，沿超滑導絲置入單彎導管。將超滑導絲更換為超硬導絲，沿超硬導絲置入肝素化的封堵器輸送鞘。退出超硬導絲，置入安裝有封堵傘的封堵器推送裝置，逐步釋放封堵傘。全程經TTE探查、引導，釋放完成后，給予適當力度牽拉調試。從不同切面探查封堵傘形態、有無殘余分流、瓣膜啟閉情況。確定無異常后，撤出封堵裝置，穿刺部位加壓包扎。術后制動12 h(股靜脈穿刺)或24 h(股動脈穿刺)。

1.3觀察項目(1)手術時間、術后住院時間，以及手術成功率。(2)術后隨訪12個月，定期復查TTE、ECG，統計胸腔積液、切口愈合不良、偏頭痛、消化道出血等并發癥發生率。

2 結果

2.1圍術期相關指標超聲封堵組手術時間、術后住院時間均短于傳統開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。傳統開胸組手術全部成功。胸腔引流管拔出后第1天復查心臟彩超，均未見殘余分流；2例術中同期行三尖瓣成形術患者，術后無反流。超聲封堵組59例手術成功，于術后第1～5天復查心臟彩超，均未見殘余分流；3例合并三尖瓣反流者，術后均轉為輕度反流。2組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期相關指標比較

2.2并發癥隨訪期間2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較

3 討論

傳統開胸手術是治療CHD的經典方式。但創傷大、手術時間長、術后恢復慢、切口瘢痕明顯，而且多需體外循環輔助手術。隨著介入治療的快速發展，透視下經皮或食管超聲引導經皮、經胸小切口封堵術有效減少了手術創傷，并取得良好效果。但存在射線暴露、造影劑沖擊、食管損傷[4]等不足。局麻下TTE引導經皮封堵術是對CHD 微創治療的又一進步，其無須食管超聲，又規避了射線暴露和造影劑的不良影響，目前已成為治療成人CHD的主要手段[5]。

成人CHD患者常合并原發性高血壓病、冠心病、糖尿病、腦梗死、呼吸系統疾病等，手術風險較大[6-7]。而局麻下TTE引導經皮封堵術只需經股靜脈或股動脈穿刺，建立軌道。手術過程簡單，縮短了有創操作時間，拓寬了手術適應證。

本研究結果顯示，超聲封堵組的手術時間、術后住院時間均短于傳統開胸組，差異有統計學意義。而且2組的手術成功率、術后隨訪期間的并發癥發生率差異無統計學意義。充分表明在嚴格掌握適應證的前提下，局麻下TTE引導經皮封堵術治療成人CHD，是一種成功率與安全性高的微創手術方式。

為保證TTE引導經皮封堵術的療效，需注意：(1)需重視心律失常、瓣膜關閉不全、氣體栓塞、心包填塞[8]、封堵器移位或脫落、心臟糜爛等相關并發癥的防治[9]。熟練掌握操作技術，嚴格把握手術適應證，以最大限度減少并發癥的發生風險。(2)TTE引導經皮封堵亦有其局限性，如術中可監測視野較小、顯像相對局限，存在操作盲區[10]；與超聲技術相關性較大，明顯增加了心臟或血管的穿孔概率；由于缺少了DSA引導下準確解剖定位和測量，在封堵器材的選擇方面受限相對較大，對于缺乏專業訓練的手術醫師而言，手術風險顯著增加；對于邊緣型或缺損形態不佳的病例，也不適合TTE引導經皮封堵術。

綜上所述，與傳統開胸手術比較，局麻下TTE引導經皮封堵治療成人CHD，近期療效確切，且具有創傷小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優點。