經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石效果觀察

王敏 張俊杰 周翰宗 郭震 張宇 馬曉飛

鄭州人民醫院普外科 鄭州 450003

膽道細菌或寄生蟲感染、膽汁滯留等引起膽汁黏蛋白、酸性黏多糖等聚集，是引發肝內膽管結石的主要原因，其中左右肝管匯合以上部位的結石具有治療困難性大、并發癥重、復發率高等特點，對患者的健康造成嚴重威脅。肝內膽管結石的治療原則為“取盡結石、矯正狹窄、通暢引流和防止復發”[1-2]。開腹或腹腔鏡膽管切開取石術、膽腸吻合術、肝切除術均是臨床治療肝內膽管結石的常用手段[3]。近年來，隨著經皮經肝膽道鏡(PTCS)技術的深入研究，PTCS硬鏡碎石術逐漸應用于肝內、肝外結石或膽道狹窄的治療中。本研究通過對127例行手術治療的肝內膽管結石患者的臨床資料進行分析，以探討PTCS硬鏡碎石術對肝內膽管結石患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014-06—2019-06在我院行手術治療的127例肝內膽管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經超聲等影像學確診為肝內膽管結石，結石存在于二級膽管，符合有關手術適應證。(2)年齡18～69歲，初次行肝膽手術，認知功能正常。排除標準：(1)伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全。(2)存在膽源性門靜脈高壓癥、膽管嚴重狹窄，以及凝血功能異常的患者。(3)隨訪資料不全者。按照不同術式分為開腹膽管切開取石術或膽腸吻合術組(對照組，62例)和PTCS硬鏡碎石術組(觀察組，65例)，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法觀察組行PTCS硬鏡碎石術：氣管插管全身麻醉，根據結石位置在超聲引導選擇劍突下或右側肋間隙入路行經皮肝穿膽道造影(PTC)定位，確認穿刺導管進入目標膽管后，充分擴張膽管。依據膽管擴張程度置入14～18F鞘管，保留超硬導絲。沿導絲尾穿過體內硬質膽道鏡內工作通道，放置膽道鏡。開放水壓(保持壓力20～30cmH2O)，探查肝內各級膽管，尋找到結石后實施氣壓彈道碎石，利用水壓沖洗法和網籃取石法取出結石。若有硬鏡視野死角，適當輔助軟質膽道鏡清除殘石。反復沖洗肝內外膽管至無殘余結石。將16F膽管造瘺管經鞘管置入并保持引流通暢，縫合并固定引流管。對照組：采取開腹膽管切開取石或膽腸吻合術。2組患者術后2周左右經造瘺管(或T管)造影，或行超聲、CT、MRCP等檢查，若未發現殘留結石，可適時拔管。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、并發癥(腹腔感染、膽汁漏、腸梗阻、切口感染等)和住院時間。(2)術后6個月內結石復發情況。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間等指標均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.2術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3結石復發率術后隨訪6個月期間，觀察組結石復發率為1.54%(1/65)，明顯低于對照組的12.90%(8/62)，差異有統計學意義(χ2=6.225，P=0.013)。

3 討論

肝內膽管結石是我國常見而難治的一種膽道疾病。發病機制復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、肝膽淤滯、膽管解剖異常、異常膽汁代謝等有關[3-4]。PTCS微創技術是借鑒經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)，將經皮經肝穿膽管引流(PTCD)和PTCS相結合并加以改良而成。本研究通過對我們行手術治療的肝內膽管結石患者的臨床資料進行分析，結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、并發癥、住院時間，以及術后6個月內結石復發率等指標，均優于對照組，差異有統計學意義。與馬信奎等[5]研究的結果基本一致,充分表明PTCS微創技術的優越性。其主要原因在于[6-8]：(1)通過膽道鏡能明視膽管內結石、腫瘤等病變，確定膽管擴張或狹窄的范圍與程度，利于結石清除；還可對可疑病變組織行活檢，為確定手術方式提供依據。(2)硬質膽道鏡操作靈便、視野更廣、易于控制；工作通道直，便于運用高性能碎石器械高效碎石、取石，結石清除率高。(3)鞘管可直達目標膽道進行碎石、取石，未與瘺道肝組織直接接觸，降低了肝臟損傷風險；鏡身緊貼膽管壁，使膽管相對筆直，便于水壓下順利沖出碎石。(4)手術未進入腹腔，腹腔臟器未受干擾，患者術后恢復快。

在實施PTCS時需注意：(1)PTCS硬鏡碎石術對術者技術要求較高，需經培訓并嚴格考核合格后，方能在有經驗的高年資醫生指導下行PTCS硬鏡碎石術。(2)術中避免暴力穿刺等，對預防膽道出血、損傷具有重要意義[9]。(3)取盡結石后留置引流管通過膽管狹窄處以起到支撐作用；利用引流管膽道造影復查以確定引流管位置及結石是否取盡。

綜上所述，PTCS硬鏡碎石術應用于肝內膽管結石患者，能縮短手術時間，減少術中出血量，促進患者術后恢復，降低術后并發癥發生率與結石復發率。