膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎臨床價值研究

辛廣衛

河南舞陽縣中心醫院普外科 舞陽 462400

膽囊結石為普外科的常見病和多發病。隨著我國人民生活水平的提高，其發病率逐漸增加。結石堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，結石直接損傷受壓處的膽囊黏膜等，使致病菌進入膽囊，可引發急性結石性膽囊炎；急性膽囊炎持續、反復發作進而導致慢性結石性膽囊炎，占慢性膽囊炎的90%以上；超聲檢查可顯示膽囊壁增厚、膽囊排空障礙，以及膽囊結石；流行病學顯示，70%的膽囊癌患者與膽囊結石有關。故一旦確診需行膽囊切除術[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療膽囊良性疾病的 “金標準”[3]。本研究通過對75例慢性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行分析，以探討膽囊后三角解剖入路對慢性結石性膽囊炎LC患者的臨床應用價值。

1資料與方法[4-5]

1.1一般資料回顧性分析2017-07—2020-07在舞陽縣中心醫院行LC治療的75例慢性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現、術前超聲檢查，以及術后病理學檢查確診。(2)均成功完成LC治療，臨床資料完整。排除標準：(1)存在重要臟器功能嚴重障礙、惡性腫瘤、精神疾病、血液系統疾病，以及免疫功能缺陷的患者。(2)具有LC或相關麻醉禁忌證的患者。根據膽囊三角解剖入路分為膽囊后三角入路組(38例)和膽囊前三角入路組(37例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[6]全身麻醉，常規四孔法施術。膽囊后三角解剖入路組：向左上方牽拉反轉膽囊壺腹部，充分暴露膽囊后三角區，鈍性解剖膽囊后三角內的膽囊動脈后支并夾閉、切斷。向下牽拉膽囊壺腹部，沿其邊緣切開膽囊前三角漿膜并與膽囊后三角貫通，充分暴露膽囊管及膽囊動脈，分別夾閉離斷，切除膽囊。小網膜孔留置引流管，于腋前線戳孔引出，逐層縫合切口。膽囊前三角入路組：采用經膽囊前三角入路法完成LC。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后腸功能恢復時間、并發癥(膽漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染)發生率、住院時間。(2)術前、術后24 h腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)創傷應激指標水平。

2 結果

2.1手術時間等指標膽囊后三角入路組手術時間、術中出血量，以及術后腸功能恢復時間和住院時間均短(少)于膽囊前三角入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2并發癥膽囊后三角入路組的并發癥發生率低于膽囊前三角入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 并發癥發生率[n(%)]

2.3創傷應激指標水平術前2組血清TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h的血清TNF-α、IL-6水平均較術前升高，但膽囊后三角入路組的水平低于膽囊前三角入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組創傷應激指標水平比較

3 討論

結石的長期刺激、膽囊炎的反復發作，不但使膽囊的形態發生變化，而且使膽囊失去儲存、濃縮膽汁的功能，甚至有癌變風險。故膽囊切除術為臨床治療慢性結石性膽囊炎最為有效的手段，LC為首選的手術方式，其成功的關鍵在于熟知膽囊三角的解剖結構及其毗鄰關系[7-8]。

膽囊前三角是由膽囊管、肝總管和肝臟面下緣構成的三角形結構，其內有膽囊動脈穿過，是LC常用的入路，雖效果顯著，但易受膽囊纖維化、患者體質量，以及膽囊動脈等因素的影響，導致膽道損傷、出血、膽漏等并發癥發生率增加，不利于患者術后恢復[9-10]。膽囊后三角是由膽囊后壁、膽囊管、肝右葉臟面構成的三角形結構，其頂端與膽囊前三角相通，其內為疏松結締組織，出現血管及膽管的概率較小，易于進行解剖分離，作為解剖膽囊三角的入路，有利于降低膽管和血管損傷的風險[11]。收集近年來我院行LC治療的75例慢性結石性膽囊炎患者，對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，膽囊后三角入路組的手術時間、術中出血量，以及術后腸功能恢復時間、并發癥發生率、住院時間和術后24 h的血清TNF-α、IL-6水平等指標均顯著優于膽囊前三角入路組。充分表明了膽囊后三角解剖入路LC的良好效果和安全性。分析其原因為[12-13]：(1)膽囊后三角操作空間大、其內為疏松結締組織，而且穿過的膽管和血管較少，容易顯露術野，有利于精準進行解剖和分離。(2)慢性結石性膽囊炎引發膽囊的形態變化對膽囊后三角的影響較膽囊前三角小，在此區域內解剖分離，有利于發現變異的膽囊動脈、副肝管，故安全性好。(3)手術可使機體產生創傷應激反應，TNF-α、IL-6為臨床常用的創傷應激指標。膽囊后三角解剖入路LC對機體創傷小，故所引發的創傷應激反應更輕微。

由于慢性結石性膽囊炎引發的膽囊三角結構變化會增加LC的難度，因此在行膽囊后三角解剖入路LC中應注意[14]：(1)需緊靠膽囊壺腹部進行鈍性分離，完成膽囊管分離后，可用分離鉤鉤起脂肪及纖維組織，若確定有張力纖維組織為膽囊動脈后，應進行游離、夾閉，以防大出血。(2)對腹腔粘連致密者可采用分離鉗分離，以避免銳性分離造成副損傷。術中發現有異常管道時，在確認為非變異的肝(膽)管后方可結扎、切斷。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結石性膽囊炎，手術時間短、術中出血量少、機體炎癥反應較輕、安全性高，有助于促進患者康復。