解剖性肝癌切除術后患者早期復發影響因素的分析

周夢豪 鄧毅磊 趙龍栓

鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科 鄭州 450052

原發性肝癌是目前我國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因。其中肝細胞癌(HCC)是最常見的原發性肝癌類型，占原發性肝癌的85%～90%[1]。手術切除及肝移植依然是主要的治療手段，但存在著術后復發的風險[2]。影響術后早期復發(2 a內)的高危因素包括腫瘤直徑、腫瘤數量、腫瘤病理學分級及微血管浸潤(MVI)等[3]。本研究通過回顧性分析術后163例HCC患者病歷資料，以評估HCC解剖性切除術后患者早期復發的影響因素并分析HCC患者發生MVI的影響因素。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2017-12在鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科行解剖性肝癌切除術的163例HCC患者的資料。男112例，女51例；年齡(53.99±0.81)歲。腫瘤直徑(5.62±0.27)cm。最大直徑≤5 cm 86例，>5 cm 77例。55例經術后病理學檢查證實存在MVI，108例無MVI。但最終獲得隨訪143例，其中MVI陽性50例、MVI陰性93例。納入標準：(1)術前未行放療、化療、免疫治療、經導管(肝)動脈化學栓塞(TACE)等抗腫瘤治療。(2)術中肝癌行R0切除、采用解剖性肝癌切除術。(3)術后組織病理學檢查確診為HCC。(4)術前確診為乙型病毒性肝炎病毒感染或無肝炎病毒感染。排除標準：(1)有其他惡性腫瘤史。(2)術前確診為丙型病毒性肝炎。(3)術前、術中證實存在周圍淋巴結侵犯，或肝外遠處轉移，或存在大血管癌栓。(4)臨床資料不完整。(5)術后因其他原因去世(非腫瘤復發)。

1.2觀察指標(1)患者基本信息：性別、年齡。(2)術前實驗室血清指標：白蛋白膽紅素(ALBI)比值、肝功能分級、是否患有乙型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎病毒定量、甲胎蛋白(AFP)。(3)腫瘤相關信息：腫瘤最大直徑、MVI、腫瘤數量、腫瘤分化情況。(4)術后預防性行經導管(肝)動脈化學栓塞(TACE)治療情況。(5)隨訪資料：術后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月及24個月復查MRI、CT等檢查資料，以及AFP等檢驗資料。

1.3隨訪入組患者采用門診就診或住院治療等方式進行隨訪，了解患者術后生存及生活情況。于術后1個月開始隨訪，截止時間為2019-12-15。記錄內容為患者生存、復發、死亡及失訪情況。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件。采用兩獨立樣本t檢驗比較MVI陽性組及MVI陰性組術后早期復發情況。采用單因素及多因素logistic回歸模型分析HCC患者解剖學肝癌切除術后早期復發的影響因素。采用單因素及多因素COX生存分析的方法分析MVI陽性患者術后早期復發的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC患者術后早期復發情況50例MVI陽性患者術后早期復發34例(68.00%)；93例MVI陰性患者術后早期復發29例(31.18%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 HCC患者早期復發影響因素分析單因素分析及多因素COX回歸分析顯示，MVI病史是HCC患者術后早期復發的獨立危險因素，而乙肝病史、術前乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL、AFP≥400μg/L、腫瘤最大直徑>5 cm與解剖學肝癌切除術后患者早期復發無明顯關系。見表1。

表1 HCC術后患者早期復發的多因素COX回歸

2.3 HCC患者發生MVI的影響因素分析HCC患者MVI單因素Logistic分析發現,術前血清AFP≥400 μg/L、乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL,術后病理提示腫瘤為中低分化、腫瘤最大直徑>5 cm，與HCC患者的微脈管癌栓有關。進一步多因素Logistic分析發現，術前血清AFP≥400 μg/L、乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL、腫瘤最大直徑>5 cm是HCC患者MVI的獨立危險因素。見表2。

表2 HCC患者MVI的影響因素分析

3 討論

MVI是預測HCC患者術后生存及早期復發最重要的獨立危險因素[4]。對于HCC患者，MVI不僅是影響孤立大肝癌患者肝癌切除術后長期生存的危險因素， 而且對于長達2 cm、3 cm、5 cm的孤立性小肝癌患者的長期總生存期(OS)及無進展生存期(DFS)亦存在負面影響[5]。本研究顯示,MVI陽性患者術后2 a復發率為66%，明顯高于MVI陰性患者。有研究表明預防性介入治療[6]、介入治療聯合靶向治療[7]、放療[8]及靶向治療[9]、免疫治療[10]均有可能使病理診斷為原發性肝癌合并微脈管癌栓的患者獲益。

目前術后病理檢查是明確MVI的唯一手段。國內有多種研究通過術前血清學、影像學、計算機算法等綜合評估并預測HCC患者MVI的發生情況[11]，但并未達成共識。有研究表明術前血清AFP≥400 μg/L是HCC患者術后早期復發的獨立危險因素。本研究發現MVI陽性是HCC患者術后早期復發的獨立危險因素，而術前血清AFP≥400 μg/L是HCC患者發生MVI的獨立危險因素。

國內有研究發現術前乙肝病毒定量>2 000 Iu/mL是伴有HBV感染的MVI陽性患者術后生存及早期復發的獨立危險因素[12]。本研究亦發現術前乙肝病毒定量高于2 000 Iu/mL是伴有HBV感染的HCC患者發生MVI的獨立危險因素。其原因可能在于當乙肝病毒定量水平越高時，不僅會對肝臟組織損害越嚴重，而且也會對人體免疫系統產生更大的抑制作用[13]，進而使伴有HBV感染的HCC患者腫瘤細胞更易于向周圍發生微浸潤。

本研究發現腫瘤最大直徑>5 cm是HCC患者發生MVI的獨立危險因素。HCC最常見的轉移途徑為經肝內血管發生肝內轉移，而肝癌細胞首先侵及的血管是分布于腫瘤周圍的微血管，形成微衛星灶。腫瘤的直徑越大，對周圍血管的侵及范圍越大，形成微脈管癌栓的可能性越大。

總之，針對HCC并MVI陽性的患者需加強術后管理，在綜合評估患者病情后，可預防性行介入、靶向、免疫等綜合治療，使患者受益，盡量延長患者的生存期并提高其生活質量。