比較成人腹股溝斜疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與開放平片無張力疝修補術的療效

李建鋒

鄭州市第七人民醫院普外科 鄭州 450000

成人腹股溝疝是一種常見的外科疾病，其中疝囊從腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出的稱為斜疝，而疝囊從腹壁下動脈內側的直疝三角突出的稱為直疝。斜疝占腹股溝疝的85%～95%，男性發病率遠高于女性[1]。成人腹股溝疝最有效的治療手段是手術修補，開放平片無張力疝修補術(Lichtenstein)和腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)是目前臨床治療腹股溝疝的兩種常用手術方式[2-3]。為比較TAPP與Lichtenstein治療成人腹股溝斜疝的臨床效果，我們開展本項前瞻性研究。現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-01于我院行疝修補術的116例成人腹股溝斜疝患者。納入標準：(1)均符合成人腹股溝斜疝的診斷和分型標準[4]。(2)均為男性成人單側可復性腹股溝斜疝。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)有下腹部手術史，或存在其他腹腔鏡手術的禁忌證。(2)嵌頓疝、難復性疝、復發疝。(3)存在嚴重器官功能不全的患者。按照不同手術方法分為TAPP組和Lichtenstein組。

1.2手術方法Lichtenstein組[5]：硬膜外麻醉，自患側髂前上棘與恥骨結節連線中點上1 cm至恥骨結節做5 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，打開外環口，進入腹股溝管。將疝囊自精索上充分游離至內環口。疝囊頸部結扎后于遠端切除疝囊(較大的疝囊橫斷后同法處理)。依據腹股溝管后壁修剪平片后平鋪在精索后方，固定在周圍組織上。縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，常規縫閉切口。TAPP組[6]：氣管插管全身麻醉，采取頭低足高 10°～15°仰臥位。沿臍下緣做1 cm切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置10 mm套管和30°腹腔鏡。患側腹直肌外側平臍水平、對側腹直肌外側臍水平下2 cm分別穿刺置入5 mm套管作為操作孔。由臍內側襞到髂前上棘沿內環口上緣弧形切開壁層腹膜，游離腹膜前間隙及疝囊。回納疝囊，“精索腹壁化”處理。將10 cm×15 cm補片平鋪在整個肌恥骨孔區前方，醫用膠固定。可吸收縫線縫閉腹膜切口。放出CO2，退出腹腔鏡。縫閉戳口，結束手術。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。(2)并發癥：尿潴留、陰囊血清腫、局部異物感。(3)術前及術后24 h抽取5 mL外周靜脈血，送檢驗科檢測創傷反應指標水平：血清腫瘤壞死因子α(TNE-α)、白介素6(IL-6)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入116例符合標準的患者，每組58例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間等指標TAPP組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均優于Lichtenstein組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.3并發癥TAPP組并發癥發生率低于Lichtenstein組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

2.4術前及術后24 h的創傷反應指標2組術后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組免疫功能比較

3 討論

無張力疝修補術是應用修補材料在無張力情況下進行腹股溝疝修補，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點，目前已取代了傳統疝修補術。其中Lichtenstein術和疝環充填式無張力疝修補術(Rutkow手術)是臨床最常用的兩種開放手術方式[7]。近年來隨著腹腔鏡技術及疝外科手術理念的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術亦在臨床廣泛開展，其中TAPP和腹腔鏡完全腹膜外修補術(totally extraperitoherl prosthesis，TEP)是臨床常用的兩種腹腔鏡手術方式[8]。關于開放無張力疝修補術和腹腔鏡疝修補術治療腹股溝斜疝效果的對比，屢有研究報道[9-10]。但腹腔鏡疝修補術是否優于開放無張力疝修補術，臨床尚存在爭議[11]。基于此，我們采用前瞻性研究方法，比較TAPP與Lichtenstein對成人腹股溝斜疝患者圍術期指標和創傷反應程度的影響。結果顯示，TAPP組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、并發癥發生率、住院時間等圍術期指標均優于Lichtenstein組，差異有統計學意義。充分表明TAPP具有手術用時少、術中出血量小、術后恢復快、住院時間短等優勢。其主要原因為：(1)利用腹腔鏡系統清晰和放大功能進行手術操作，術者能自后方明視恥骨肌孔的結構，有利于分離腹膜前間隙和將補片平鋪在整個肌恥骨孔區前方。(2)無需經皮膚較大的切口打開腹股溝管的前壁剝離疝囊、游離精索，以及逐層縫閉腹壁切口，簡化了手術程序。(3)三個小戳口均遠離修復區域，可降低切口愈合不良的風險。文獻報道，腹腔鏡手術可無需另行切口處理雙側疝；還可以發現和同時處理隱匿性疝。

TNE-α是一種細胞毒性蛋白，在機體受到創傷、感染、缺血后，其水平可異常升高，并可誘導IL-6等釋放而介導細胞創傷后炎癥反應；由單核-巨噬細胞和成纖維細胞產生的IL-6，是反映機體創傷及炎癥程度的敏感指標；由肝臟合成和分泌的Hs-CRP，是一種急性期蛋白，其水平與機體的創傷反應呈正相關，是早期反映機體損傷程度的敏感指標[12]。本研究結果顯示，2組患者術后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均較術前升高，差異有統計學意義；但組間差異無統計學意義。在一定程度上表明兩種術式對患者所引發的創傷反應相當。在臨床實踐中我們也體會到，TAPP的學習曲線較長，要求術者具有熟練的腔鏡下分離、顯露、放置補片，以及縫合技術；而且費用較Lichtenstein高。因此可根據患者的具體情況和術者的經驗予以選擇。

由于本研究樣本量相對較小，在病例篩選中存在偏移(如未納入難復性疝、復發疝、雙側疝等)，亦未進行術后隨訪，未對遠期效果進行比較，故尚需更多病例入組和進行長期隨訪，以進一步比較TAPP和Lichtenstein的安全性和有效性。