A型肉毒毒素聯合切除術治療瘢痕疙瘩的臨床效果觀察

許華琳 韓兆峰 齊瑞雪

鄭州大學第一附屬醫院整形外科 鄭州 450052

瘢痕疙瘩是切口愈合過程中各種原因所致的膠原合成增加而降解正常，打破了代謝平衡而形成的過度增生[1]。瘢痕疙瘩切除術的復發率達100%[2]。根據2018年中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南，直徑>2cm，尤其是伴有感染病灶的瘢痕疙瘩,應采取以手術切除為主,輔以術后放化療的綜合性治療[3]。A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA，BTX-A)作為一種神經毒素，具有治療肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的作用，已被建議用于治療瘢痕疙瘩[4-5]。動物實驗表明，注射BTX-A治療增生性瘢痕，可以抑制成纖維細胞增殖和膠原產生，并下調α-平滑肌肌動蛋白和肌肉蛋白Ⅱ的表達[6]。瘢痕疙瘩通常伴有瘙癢、疼痛等癥狀，給患者帶來心理、生理的痛苦。目前推薦的綜合治療方案中，并無明顯改善患者癥狀的治療方案[5]。基于此，我們開展一項前瞻性研究，以初步探討A型肉毒毒素(BTX-A)聯合切除術治療瘢痕疙瘩的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究經院倫理委員會審批，納入2018-09—2019-08在我院行瘢痕疙瘩切除術的患者。納入標準：(1)符合《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》中的體表瘢痕疙瘩診斷標準。(2)具有典型臨床表現，且病理結果回示為瘢痕組織。(3)一次手術可以直接拉攏縫合。(4)同意使用A型肉毒毒素的患者，并簽署知情同意書。排除標準：(1)入院前6個月接受過放療或藥物注射。(2)有嚴重基礎性疾病的患者。(3)存在對放療及A型肉毒毒素禁忌證的患者。(4)哺乳期或妊娠期。按隨機數字表法分為2組，A組術后即刻在切口周圍注射BTX-A，B組則注射同等劑量的生理鹽水。

1.2治療方法設計手術切口線，常規消毒、鋪巾。1%利多卡因沿瘢痕基底做局部浸潤麻醉。7號針頭按設計線劃開皮膚，沿皮膚與瘢痕組織間隙銳性分離，至瘢痕基底部并可見正常皮下組織，將瘢痕完整切除。修剪皮緣并直接拉攏縫合，使切口對合良好，5-0PDS線間斷縫合。A組：用生理鹽水2.5mL將BTX-A(100U/瓶，蘭州生物制品研究所有限公司)稀釋至40.0U/mL，沿切口周圍均勻注射，2.0U/點，每點間隔1.0cm，直到切口周圍均勻浸潤，局部加壓包扎。1次/4周，共注射3次。B組：沿切口周圍注射同等劑量的生理鹽水，方法同A組。2組術后24h內均采用SRT-100X線照射，5Gy/次，共4次。每次照射結束后重新消毒切口，無菌敷料包扎固定。術后術區每日清潔換藥，涂抹紅霉素軟膏。抗感染治療3d，第12 天拆除縫線。

1.3觀察指標及療效評定標準(1)患者的基線資料。(2)療效評定：結束治療后6個月內無復發為有效，復發為無效。(3)治療前及治療后6個月由兩名整形外科醫生及患者以溫哥華瘢痕評分量表(vancouverscarscale,VSS)從瘢痕的柔軟度、厚度、血管分布、色澤4個維度進行評價。計0～13分，0分表示瘢痕性狀接近正常皮膚。分值愈低，切口愈合后的瘢痕性狀愈接近正常皮膚。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入30例患者，每組15例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2治療效果A組14例有效、1例出現瘢痕增生，有效率為93.3%；B組13例有效、2例出現瘢痕增生，有效率為86.7%。差異無統計學意義(χ2=0.370，P=0.543)。治療前，2組患者的VSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者的VSS評分均較治療前顯著改善，其中A組的改善效果優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VSS評分比較分)

3 討論

瘢痕疙瘩是膠原合成遠大于降解而引起的成纖維細胞異常增生，具有遺傳傾向[7]。不但手術切除后容易復發，復發后的瘢痕比原來更為嚴重，而且會產生瘙癢、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[8-9]。

目前瘢痕疙瘩推薦的治療方法有藥物治療、手術治療、冷凍治療、激光治療及綜合治療等。放射治療作為瘢痕疙瘩的輔助治療方法，其有效性和安全性已通過大量研究得到證實。但僅單一使用放射治療，對改善瘢痕疙瘩的性狀、臨床癥狀和美容效果均不理想[10]。有學者進行了長期的回顧性研究，證明了手術聯合放療的有效性[11-12]。最近一項研究收集了 9 048 例已接受治療的瘢痕疙瘩患者，通過Meta分析，發現術后放療的復發率低于單純放療，且術后嚴重并發癥發生率低于1%，差異有統計學意義[11]。

作為一種常用的可迅速見效的治療方式，瘢痕切除手術應遵循 “無菌、無創面暴露、無張力、保護正常組織、創緣縫合整齊和嚴格控制出血”等原則[13]。尤其應嚴格掌握手術適應證和手術時機，對于兒童、年輕人及膚色較黑的患者應慎重選擇；而且不宜在早期充血階段進行手術。此外，需特別注意切口的選擇及切除病灶后的減張縫合，以達到無張力縫合和有效覆蓋創面的目的，最大限度保留正常皮膚組織。

BTX-A作為一種神經毒素，目前已經被批準用于瘢痕的治療[14]。研究表明，在病灶內注射BTX-A治療瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，瘢痕的大小和高度都有所下降[15-16]。亦有關于病灶內注射BTX-A可徹底消除瘢痕疙瘩嚴重疼痛和瘙癢的報道[10]。與BTX-A相關的瘙癢減輕被認為與神經肽的直接相互作用有關。注射肉毒毒素的不良反應主要是注射疼痛，可通過減少注射劑量、精準注射深度予以避免[17]。使用BTX-A之前，需排除哺乳及妊娠的患者、對白蛋白過敏的患者，以及肌無力患者。

手術聯合藥物治療，既可以采用手術方法快速消除瘢痕，又可以通過放療降低術后復發率。此外，采用BTX-A注射可以緩解患者疼痛與瘙癢癥狀，提高患者的生活質量。

本研究結果顯示，2組均有良好的治療效果，差異無統計學意義。治療結束后6個月，A組患者的VSS評分顯著優于B組，差異有統計學意義。充分表明在瘢痕疙瘩手術切除輔助放療中，BTX-A可以有效改善切口愈合后瘢痕性狀，有利于改善患者的臨床癥狀和生活質量[18-19]。

綜上所述，BTX-A聯合切除術治療瘢痕疙瘩，可有效降低瘢痕疙瘩復發率，有助于改善瘢痕的VSS評分；切口愈合6個月后，瘢痕的性狀已接近正常皮膚，臨床效果滿意。