卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡保留卵巢手術的臨床療效分析

汪蕾 李留霞 郭瑞霞 孫芳芳 何亞靜 邱雨歡

鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率約為卵巢腫瘤的10%，多發(fā)生于年輕育齡期女性，診斷明確后需及時行手術治療[1]。對于有生育要求的患者，切除一側(cè)附件可能對其內(nèi)分泌功能造成一定的影響，不利于自然妊娠。近年來一些研究顯示，保留卵巢手術是安全有效的術式[2]。本研究通過對120例行腹腔鏡手術的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡保留卵巢手術的臨床價值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2019-12我院行腹腔鏡手術的120例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡<45歲非妊娠期的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者。(2)術后病理診斷為良性卵巢腫瘤。(3)均成功完成腹腔鏡手術。排除標準：(1)患有其他嚴重婦科疾病。(2)盆腔嚴重感染患者。根據(jù)不同手術方式分為保留卵巢組(62例)和卵巢切除組(58例)。2組患者的年齡、囊腫直徑、扭轉(zhuǎn)部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。保留卵巢組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時間和扭轉(zhuǎn)度數(shù)均短于卵巢切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者年齡和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)特點比較

1.2手術方式氣管插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位。臍緣行1cm切口建立CO2氣腹，壓力控制在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常規(guī)4孔法探查盆(腹)腔。仔細探查卵巢囊腫的部位、大小、顏色、粘連情況、蒂的長度、扭轉(zhuǎn)度數(shù)和松緊度，以及是否存在感染等。若卵巢呈紫黑色，復位后血供及顏色仍無改善，或局部炎癥嚴重者，行患側(cè)附件切除；若卵巢及輸卵管血供正常、炎癥較輕，有生育要求者行保留卵巢手術，即剝除囊腫組織送常規(guī)病理檢查。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)熱、切口感染、盆腔感染、肺栓塞)。(2)隨訪1a期，末次隨訪，統(tǒng)計有生育要求患者的自然妊娠率。

2 結(jié)果

2.1術中出血量和手術時間保留卵巢組的術中出血量、手術時間均優(yōu)于卵巢切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中出血量和手術時間比較(s)

2.2術后并發(fā)癥術后2組各有7例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃～38.8℃。經(jīng)應用抗生素3～4d后恢復正常。2組均未發(fā)生切口感染、盆腔感染、肺栓塞等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3隨訪結(jié)果本研究隨訪時間為26.5個月(6～66個月)。保留卵巢組獲隨訪58例，術后30天復查超聲，顯示56例(96.6%)患側(cè)卵巢有血流信號，52例(89.7%)有卵泡發(fā)育，卵巢體積4～6cm3。術后3個月、6個月復查超聲，顯示患側(cè)卵巢大小正常，均有卵泡發(fā)育。2例為初潮前期，其余月經(jīng)均與既往相同。卵巢切除組獲隨訪55例，術后1個月復查超聲顯示健側(cè)卵巢無異常,均有卵泡發(fā)育。1例患者為初潮前期；48例患者月經(jīng)均與既往相同；6例患者術后月經(jīng)量較術前減少，經(jīng)期均較術前縮短1～2d，月經(jīng)周期均無明顯變化。保留卵巢組患者中有生育要求的20例患者中自然妊娠19例(32.8%)；卵巢切除組中有生育要求的11例患者中自然妊娠9例(16.4%)。差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.791,P=0.029)。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的典型癥狀是體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，治療原則是一經(jīng)確診，應及時行手術治療。在通常情況下，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床表現(xiàn)并不具有特異性，術前診斷有一定難度。腹痛、體查可捫及壓痛性包塊、超聲檢查出附件囊腫，是術前診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)。超聲檢查對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的早期診斷起著重要作用，較其他影像學檢查的準確性更高，而且無創(chuàng)、簡便、迅速，應作為首選檢查方法。姜立新等[3]通過超聲“漩渦征”圖像診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其敏感性為100%，特異性為99.7%。本研究中術前盆腔超聲檢查診斷率為40.8%，說明超聲醫(yī)師對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲特征認識不夠。CT、MRI對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷無明顯優(yōu)勢，不主張進行常規(guī)檢查。術前患者白細胞計數(shù)輕度升高(55.83%)，可能與腹痛刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多及局部充血水腫產(chǎn)生炎性因子有關[4]。有研究表明，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于右側(cè)。本研究中右側(cè)扭轉(zhuǎn)70例(58.33%)，左側(cè)扭轉(zhuǎn)50例(41.67%)。這可能與盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸影響，右側(cè)附件活動范圍較大有關[5]。

臨床上普遍認為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)度數(shù)、扭轉(zhuǎn)時間是判斷能否保留卵巢的重要參考因素。若扭轉(zhuǎn)時間過長、扭轉(zhuǎn)度數(shù)較大，更容易導致局部卵巢靜脈血栓形成，血流阻斷使卵巢組織缺血壞死，復位卵巢可引起血栓脫落回心引起肺動脈栓塞[6]，故主張行患側(cè)附件切除術。近年越來越多的研究顯示，絕大多數(shù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢組織并沒有真正壞死，血管也沒有真正閉塞。將扭轉(zhuǎn)復位后卵巢可以恢復血供，保留卵巢手術不但能成功保留其功能，而且術后發(fā)生肺栓塞的情況也極為罕見。McGovern等[7]報道309例患者行卵巢直接復位后未發(fā)生1例肺栓塞。本研究保留卵巢患者術后1個月超聲檢查，提示卵巢有血流信號的占96.6%，術后3個月復查保留卵巢中均可見竇狀卵泡，其中包括18例(29.0%)術中卵巢顏色呈紫黑色者。所有保留卵巢的患者術后隨訪卵巢均有卵泡發(fā)育且無肺栓塞發(fā)生，支持卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行囊腫剝除的保留卵巢手術是安全有效的。Parelkar[8]等認為卵巢變?yōu)樽虾谏⒉槐硎韭殉步M織已經(jīng)完全壞死，有91%～100%的卵巢日后可以恢復其功能，因此卵巢外觀和手術醫(yī)生對卵巢缺血分級并不是判斷卵巢是否壞死的可靠指標。對于有生育要求的患者，術中應盡量行保留卵巢手術以保護生育功能。大部分研究報道保留卵巢手術患者術后妊娠率高于卵巢切除手術患者，本研究結(jié)果與之相同。盡管保留卵巢的手術時間較切除卵巢長，術中出血量多，但基本手術時間在1.0h之內(nèi)，平均出血量僅30mL左右，提示保留卵巢的手術是安全有效的[9]。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于年輕婦女，保留卵巢手術已逐漸成為臨床共識。保留卵巢不僅給予患者更多的信心和慰藉，也能更好保護患者內(nèi)分泌和生育功能，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用[10]。