標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果

高向前

河南西華縣人民醫院神經外科 西華 466600

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內意識惡化并昏迷>6 h[1]。系由巨大外力作用而導致，具有病情發展迅速、致殘率和病死率高的特點。需盡早實施手術降低顱內壓、恢復腦組織的血流灌注，以改善患者的預后[2]。常用的術式有骨瓣開顱術、標準大骨瓣減壓術、控制性減壓術等[3]。本研究通過對96例行手術治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析，以探討大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-10我院行手術治療的96例重型顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據顱腦外傷史、臨床表現，以及頭顱CT、MRI檢查結果確診，并符合重型顱腦損傷的診斷標準[1]。(2)均由同一組醫生完成相關手術。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能障礙者。(2)臨床資料不全的患者。按不同手術方法分為2組，各48例。觀察組行標準大骨瓣減壓術，對照組行常規骨瓣開顱術。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法全麻，患者平臥，頭向健側偏轉45°。觀察組行標準大骨瓣減壓術：由顴弓上、耳屏前1 cm，自耳廓后上方越過頂結節，然后向前延伸至額中線，達前額部發際做切口。做12 cm×15 cm左右的額顳頂大骨瓣。放置探頭在骨窗邊緣檢測顱內壓。咬除蝶骨嵴，充分顯露前顱窩、中顱窩。將硬腦膜呈放射狀剪開，清除顱內血腫和失活的腦組織。減張縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，留置引流管，縫合切口。對照組行常規骨瓣開顱術：根據頭顱CT、MRI明確血腫、梗死位置，選擇額瓣開顱、顳頂瓣開顱或額顳瓣開顱。骨窗面積為6 cm×8 cm。徹底清除血腫并將壞死組織切除，止血、放置引流管、關顱。

1.3評價指標術前、術后第3天，分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評估患者的神經功能缺損程度(分值為0～42分，評分越高提示神經功能缺損越嚴重)；采用GCS[4]評估患者的昏迷程度(滿分15分，評分越低表示昏迷程度越嚴重)；采用顱內壓監護儀測定顱內壓；采用全自動生化分析儀測定血清前白蛋白(PA)、髓鞘堿性蛋白(MBP)血清學指標水平。

2 結果

2.1 NIHSS、GCS評分及顱內壓術前2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天，2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內壓均優于術前，其中觀察組患者的上述指標均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前、術后第3天 2組NIHSS、GCS評分，顱內壓比較

2.2血清學指標術前2組患者的MBP、PA水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天，2組患者的PA、MBP水平均優于術前，其中觀察組的PA、MBP水平優于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術前、術后第3天 2組血清學指標比較

3 討論

顱腦受傷后患者的生命體征會出現明顯改變，心率逐漸減慢、血壓持續升高，以及意識感覺障礙、高熱、腦疝，嚴重危及患者的生命安全。手術是常用的治療手段，手術方式較多，常規骨瓣開顱術和大骨瓣減壓術可迅速降低顱內壓，對降低病死率、改善患者預后意義重大，已成為臨床常用的兩種術式[6-7]。

為探討標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的臨床應用價值，本研究對我院近年來行手術治療的96例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析。結果顯示，術后第3天，2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內壓均優于治療前，其中觀察組較對照組更具優勢。分析其原因在于：(1)常規骨瓣開顱術雖然可以快速降低患者顱內壓，也可以一定程度上清除顱內壞死組織和血腫，促使腦血流恢復灌注，但因骨窗面積較小而致顱內暴露不充分，對于廣泛性腦挫傷、腦水腫患者，常因無法完全清除血腫而導致減壓不充分，進而引起顱內再出血。(2)迅速減壓容易導致腦膨出而形成腦疝，腦組織容易發生缺血性壞死，不利于預后[8]。(3)標準大骨瓣減壓術的骨窗范圍大，可充分暴露術野，有助于徹底清除血腫及壞死組織，并進行有效止血。(4)骨窗位置低，可充分減壓顳葉面，有利于復位腦疝；術野較大能最大程度避免手術操作損傷正常的腦組織，減壓效果較好，可促進血液回流，改善腦水腫，促進腦功能恢復[9]。本研究結果還顯示，術后第3天2組患者的血清MBP、PA水平均改善，其中觀察組的改善效果優于對照組，差異有統計學意義。分析其原因在于：(1)MBP由少突膠質細胞分泌，具有維持并穩定神經系統髓鞘結構及功能的作用；顱腦損傷后，血-腦屏障受損，MBP進入血液循環，神經細胞壞死、脫髓鞘病變，故顱腦損傷后血清MBP水平增高。(2)顱腦損傷后會引起急性炎癥反應，進一步損傷腦組織，致使腦組織代謝發生變化，PA水平降低。標準大骨瓣減壓術較常規骨瓣開顱術更利于改善腦水腫和修復血-腦屏障，故術后血清MBP水平明顯降低，PA水平顯著增高[10]。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，可有效降低顱內壓，改善神經功能及患者預后，效果確切。