腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石臨床效果觀察

王春華

河南上蔡縣人民醫(yī)院普外科 上蔡 463800

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科的常見病。若結(jié)石造成膽囊管或膽總管阻塞，可引起急性膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎長期反復(fù)發(fā)作，甚至可導(dǎo)致全身感染和膽汁性肝硬變，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命安全。超聲和MRCP是無創(chuàng)及準(zhǔn)確的檢查方法，膽總管探查取石術(shù)是有效的治療手段[1-2]。本研究通過對80例行膽總管切開取石術(shù)的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common duct exploration，LCBDE)的臨床治療效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-12我院行膽總管探查取石術(shù)治療的80例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲和MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成膽總管探查取石術(shù)。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄的患者。(2) 存在精神系統(tǒng)疾病，或合并嚴(yán)重肝損傷的患者。(3)膽道惡性腫瘤患者。依據(jù)不同手術(shù)方案分為開腹組與腹腔鏡組，各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]腹腔鏡組在氣管插管全麻下實(shí)施LCBDE：臍緣1.0 cm切口，建立人工氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)四孔法探查腹腔、切除膽囊。將膽囊管殘端稍向右牽引，顯露并切開膽總管前壁，采用取石鉗取出結(jié)石。經(jīng)劍突下戳孔將膽道鏡由膽總管切口置入膽總管內(nèi)，對肝內(nèi)外膽管進(jìn)行全方位探查。應(yīng)用網(wǎng)籃、超聲或鈥激光碎石、水沖等方法將膽道鏡所觀察到的結(jié)石取出。膽道鏡探查確認(rèn)膽管內(nèi)無殘留結(jié)石、膽管無狹窄，放置T管，縫閉膽總管切口。注水試驗(yàn)無滲漏后，將T管自右腋前線戳孔引出。文氏孔處放置引流管。自腋前線肋緣下切口引出。開腹組：在氣管插管全麻下經(jīng)右上腹肋緣下8～10 cm斜切口完成膽囊切除，并應(yīng)用膽道鏡實(shí)施膽總管探查取石術(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、膽漏、結(jié)石殘留、膽管損傷)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。膽漏患者均經(jīng)腹腔引流管引流后3～7 d痊愈。結(jié)石殘留患者均于術(shù)后第6周經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取出。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前臨床用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法有多種，無論采取何種方法，均需遵循“取盡結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流，以及防止反流”的原則[5]。傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，效果良好且安全性高。其主要不足有：(1)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，不利于患者早期活動。(2)對腹腔臟器，尤其是對胃腸道的干擾較大，易引起胃腸功能紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)。(3)術(shù)后切口感染風(fēng)險較高。故術(shù)后患者住院時間較長[6-7]。

近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LCBDE術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，以及患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式[8-9]。賈利猛[10]研究表明，采用LCBDE治療肝膽管結(jié)石，可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，有效提升患者生活質(zhì)量，臨床效果確切。本研究回顧性分析了近年來我院普外科行膽總管探查取石術(shù)治療的80例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且無1例發(fā)生切口感染和膽管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率與開腹膽總管探查取石術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于[11-13]：(1)在氣腹下通過腹腔鏡攝像系統(tǒng)將手術(shù)野清晰放大在監(jiān)視器的屏幕上，手術(shù)操作空間大、局部解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于術(shù)者精準(zhǔn)進(jìn)行操作。(2)通過腹壁4個小戳口施術(shù)，利用微創(chuàng)器械在相對封閉的腹腔內(nèi)施術(shù)，不但創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者疼痛輕，患者可早期下床活動，而且對胃腸干擾小。故有利于促進(jìn)腸蠕動和加快胃腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，LCBDE治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和患者恢復(fù)快等優(yōu)勢。