內鏡下食管曲張靜脈套扎術聯合藥物治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血效果分析

馬曉君

河南西平縣人民醫院消化科 西平 464300

肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血占上消化道大出血的20%～25%，易導致失血性休克，病情兇險且預后較差[1]。對于一般狀況不良、肝功能較差、難以耐受手術的患者，或作為手術前的準備，內鏡下食管曲張靜脈套扎術(endoscopic esophageal varix ligation,EVL)的止血成功率可達90%以上[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討EVL聯合藥物治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析西平縣人民醫院2016-01—2020-05收治的60例肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據癥狀和體征、血常規和肝功能檢查、腹部超聲、CT，以及內鏡等檢查明確診斷[4]。(2)首次出血患者。(3)認知功能正常且隨訪資料齊全。排除標準:(1)合并嚴重血液系統疾病及惡性腫瘤等患者。(2)胃、十二指腸潰瘍或糜爛性胃炎等非食管曲張靜脈破裂出血患者。(3)存在有關藥物及EVL治療的禁忌證。(4)失訪或中途退出研究者。將符合上述標準的60例患者分為藥物治療組(對照組，26例)和EVL聯合藥物治療組(聯合組，34例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[5-6]患者入院后盡快建立有效的靜脈通道予以補液、擴容、輸血，監測其生命體征。維持血流動力學穩定(SBP穩定于90～120mmHg,HR<100次/min，尿量40>mL/h)，并使血紅蛋白保持在80g/L左右。對照組采用藥物治療：生長抑素(上海華源藥業沙賽制藥有限公司,國藥準字:H20045997)250μg，微量泵連續靜脈輸注,持續 5d。奧美拉唑鈉(陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準H20067573，規格：40mg)40mg靜脈滴注，1次/d，持續治療5d。使用頭孢類廣譜抗生素預防感染。聯合組在上述藥物的基礎上實施EVL：術前8h禁飲食。使用電子內鏡和WilsonCook6環套扎器。內鏡觀察食管靜脈曲張的分布部位、性狀，以及表面有無潰瘍、糜爛、紅色征等。自齒狀線起,由下自上采用螺旋狀套扎法,使曲張靜脈完全吸入透明帽后釋放橡皮圈。套扎曲張靜脈根部后停留數秒,解除負壓。依次同法將相距2～3cm處的鄰近曲張靜脈逐個進行套扎。生理鹽水沖洗，內鏡下確定無活動性出血，結束手術。術后密切觀察生命體征變化，繼續禁飲食1d。

1.3觀察指標及評價標準(1)出血停止時間。(2)療效評價：出血停止，食管、胃底靜脈曲張完全消失為顯效。出血減少，食管、胃底靜脈曲張減輕為有效。出血和食管、胃底靜脈曲張均無明顯改善，需進一步應用手術治療為無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(3)早期再出血率：隨訪6個月期間首次止血后6周內再次出血率。

2 結果

聯合組出血停止時間短于對照組，止血總有效率高于對照組，隨訪6個月期間的早期再出血率均低于對照組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組出血停止時間、止血有效率早期再出血率比較

3 討論

生長抑素與奧美拉唑聯合治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血,能起到快速止血效果,縮短出血時間,促進患者恢復的效果。其中生長抑素和他的8肽衍生物奧曲肽能選擇性地減少內臟血流量，尤其是門靜脈和其側支的血流量，從而降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底曲張靜脈破裂出血；而且不影響心搏量和血壓。是目前公認的治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的首選藥物[7]。奧美拉唑為質子泵抑制劑,其通過對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌產生較強的抑制作用,使機體內的pH值接近中性[8],促進局部血凝塊形成,使形成的血痂保持穩定,最終達到止血的目的；同時可在胃黏膜表面形成保護膜，減輕胃酸對受損黏膜組織的破壞，達到保護黏膜的目的。

近年來，基于門靜脈高壓癥病理生理深入研究，門靜脈高壓癥的治療已發生了重大變化，藥物治療、EVL、硬化劑注射治療，以及經頸靜脈肝內門體分流術已成為多學科參與的治療模式[9]。其中，EVB是經內鏡將擬結扎的食管曲張靜脈吸入到結扎器內套扎，因具有損傷小、操作簡便、可重復實施，以及在常規藥物治療的前提下，其近期止血成功率可達80%～100%等優勢，已作為食管胃底曲張靜脈破裂大出血患者的首選[1，9]。本研究中我們對聯合組患者采用EVL 聯合藥物治療，經與采用單純藥物治療的對照組比較，結果顯示：聯合組出血停止時間短于對照組，止血總有效率高于對照組，隨訪6個月期間的早期再出血率均低于對照組，差異均有統計學意義，與有關研究的結果相一致[10]。充分表明EVL聯合藥物治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的有效性和可行性。

盡管EVL 聯合藥物治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血取得了理想的效果，但其只阻斷了食管黏膜表面的靜脈血流，對黏膜下的側支循環無作用，并不能降低門靜脈壓力，通過食管周圍及黏膜下側支循環可以導致已結扎的靜脈曲張復發。而且對于具有內鏡檢查禁忌證、失血性休克未予糾正、曲張靜脈粗大或細小，以及肝性腦病>Ⅱ期的患者，亦不宜實施EVL[6]。因此，對于合并巨脾及脾功能亢進、2次EVL治療后仍存在出血者，需及時選擇合理的手術方式，以有效提高患者受益化程度[11]。由于本研究樣本量和隨訪時間有限，故需要對該治療方案的再出血率及復發率進一步研究。

綜上所述，EVL聯合藥物治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血，止血效果好、總成功率高、再出血率低，是一種簡單、安全的控制急性出血的首選方法。