依托品管圈管理模式提高前置審方藥師干預率

周 萍 毛帷幕 馬子君

江蘇省新沂市中醫醫院門診藥房，江蘇新沂 221400

品管圈（quality control circle）是近年來興起的高效企業或部門管理方法[1]，近年來在醫療系統中廣泛應用。前置審方是我院引進的一個新項目，在周邊地區也算是較早引入“前置審方系統”的醫療單位。前置審方是個多學科合作的項目，藥劑科、醫務科、信息科、醫保科共同開展。目前我院前置審方還處在初級階段，由于各科室配合不默契及藥師自身能力不足等諸多原因，我院前置審方中不合格處方在不斷增多，藥師干預率低，大大影響了門診藥房的工作效率，增加了患者不合理用藥的風險[2-3]?；谝陨显颍以洪T診藥房結合醫院實際需要和臨床經驗采用品管圈活動制定符合我院個性化前置審方規則，期望提高前置審方功能的實用性，提高處方合格率，保證人民安全用藥[4-5]?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年門診藥房成立圈名為“水滴圈”的品管圈（QCC），由9名工作人員自發組成，上期活動主題為“門診藥房調劑內差件數”并在實施后得到了持續改進。我院于2019年11月中旬引進前置審方系統，因此本次活動選定2019年12月至2020年5月的處方加以分析，基于時間分組，將未實施品管圈管理2019年12月的4周（2019年12月1—29日）的藥師干預率處方作為對照時段，將實施品管圈管理后2020年5月的3周（2020年5月4—24日）處方作為研究時段。分析處方不合格各個環節原因，采取對策并實施，確認藥師干預率改善情況[6-7]。

1.2 措施

通過對5月的處方合格率進行比較，確認藥師干預率改善情況，評價分析品管圈管理的效果。具體實施如下。

1.2.1 圈的介紹 水滴圈成立于2018年3月，圈成員9名，合理用藥是水滴圈運行的圓心。“水滴圈”寓意滴水有穿石的堅持。綠葉：代表旺盛的生命力，葉脈合成“v”字，形似專業之手，縱然只是一滴水也能折射出太陽的光芒。

1.2.2 主題選定 本期活動嚴格按照QCC的10大步驟進行。以權重評價法，最終確定“提高門診前置審方藥師干預率”為本期主題，具體評分見表1。藥師干預率為藥師實際完成干預處方數占系統提交干預處方總數的比例。《醫療機構處方審核規范》指出“未經審核通過的處方不得收費和調配”“藥師是處方審核工作的第一責任人”[8-9]。2019年我院引進前置審方系統，由于諸多原因，藥師干預率較低，前置審方工作推行緩慢。選題意義：對國家而言：減少藥品濫用，節約醫療衛生資源；對醫院而言：減少醫療糾紛；減少醫保罰款；協助醫院單病種藥品控費管理；對患者而言：提高治療效果，保障用藥安全；對個人而言：提高藥師專業能力[10-11]。

1.2.3 活動計劃 本次品管圈活動從2019年12月開始，到2020年6月結題，對策實施與檢討部分由于疫情原因，圈成員支援發熱門診，對策推遲實施[12]?；顒佑媱澑侍貓D見圖1。

圖1 活動計劃甘特圖

1.2.4 現狀把握 現狀把握，繪制改善前流程圖，其中虛線區域為改善重點，見圖2。

根據改善重點，進行為期四周的查檢分析，計算得出藥師干預率為40.11%。對藥師未干預處方進行查檢分析，其中超適應證、超劑量范圍、超多日量占比為89.46%[13-14]，根據二八法則確定這三項為本次活動的改善重點，改善前柏拉圖見圖3。

圖2 改善前流程圖

表1 主題選定評分表

1.2.5 目標設定 圈能力計算：圈能力評定從以下三個方面及所賦分值平均值進行計算，①能自行解決（0.76～1分）；②需一個單位配合（0.51～0.75分）；③需多個單位配合（0～0.5分），經9位圈員最終評分為0.6分[15]。

目標值=現況值+改善值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=0.4011+（1-0.4011）×0.8946×0.6=0.4011+0.3215=72.26%，根據現狀值、改善重點、圈能力，計算出目標值為72.26%。

1.2.6 解析 目標就是動力，將三個改善重點進行逐一分析，找出超適應證問題60條原因，高于36分紅色字體為要因，超劑量問題57條原因，超多日量問題54條原因，從1月6—12日進行為期一周的的真因驗證。超適應證真因為醫生經驗用藥多、藥師專業技能低、工作繁雜、雙簽通過率高、系統規則庫不完善、審方藥師缺乏溝通6項真因。超劑量范圍的真因為系統規則庫不完善、醫生經驗用藥多、藥師缺乏溝通；超多日量的真因為系統規則庫不完善、審方標準不統一、藥師精力不集中。

1.3 對策實施

通過多次召開會議，對藥師干預率低的8條真因，進行對策擬定，通過打分，高于108分的6項為擬定對策。

1.3.1 對策一 設立審方間、合理安排集中辦公。改善前：門（急）診藥房工作環境嘈雜；無專職審核人員；審方藥師之間無交流。實施措施：設立審方間，專職審方、中西藥師組合排班。

1.3.2 對策二 制定記錄表。改善前：①藥師對系統不熟悉；②攔截的處方大多數雙簽通過；③對醫生提出來的問題不能及時解決。實施措施：制訂匯總表、反饋表、溝通表和超說明書審批表、對系統截留問題采取ABCD藥師判斷法。及時反饋到審方領導小組，進行審核，維護規則等處理。

1.3.3 對策三 對審方中發現的重點問題提出方案。改善前：攔截較多的有適應證、劑量、超多日量、中成藥與中醫診斷的相符性等問題。實施措施：主要有完善中醫診斷信息；在HIS系統中對藥品常規用法用量進行固化；對藥品最大、最小用量進行設限等。

1.3.4 對策四 加強審方人員培訓學習。改善前：藥師知識儲備不足；實施措施：主要有參加院內外及網絡學習。

1.3.5 對策五 加強協調與交流。改善前：問題積壓，處理滯后。加強藥師與醫生、工程師、醫保科、醫務科溝通后問題及時對接不遺留。參考足球比賽規則，制作紅、黃亮色牌，根據問題出現次數，給醫生做相應提醒。

1.3.6 對策六 制定審核標準，實行審方質量評價。改善前：審核標準不一致，審方不同質。完善審核標準，藥師間進行審方質量互評。

2 結果

2.1 對策實施結果

2.1.1 對策一 設立審方間、合理安排集中辦公。改善后：超多日量、超適應證藥師干預率均有所提高，超多日量改善前后對比見圖4，超適應證改善前后對比見圖5。中西藥師互通有無，業務能力增強，對策有效。

圖4 超多日量改善前后對比

圖5 超適應證改善前后對比

2.1.2 對策二 制定記錄表。對策實施后，超適應證干預率前后對比見圖6。形成標準化文件《超說明書用藥管理規定》，經確認對策有效。

圖6 超適應證干預率前后對比

2.1.3 對策三 對審方中發現的重點問題提出方案。改善后：三項干預率均有大幅提高，見圖7～9，對策有效。形成標準化文件《規則庫修訂管理規定》。

圖7 超適應證改善前后對比

圖8 超劑量改善前后對比

圖9 超多日量改善前后對比

2.1.4 對策四 加強審方人員培訓學習。改善前：藥師知識儲備不足；實施措施：主要有參加院內外及網絡學習；改善后：藥師業務能力明顯提升，超適應證干預率改善前后對比見圖10，對策有效。形成標準化文件《前置審方人員培訓制度》。

圖10 超適應證干預率改善前后對比

2.1.5 對策五 加強協調與交流。改善后：超適應證改善前后對比見圖11，超劑量改善前后對比見圖12，經確認對策有效。

圖11 超適應證改善前后對比

圖12 超劑量改善前后對比

2.1.6 對策六 制定審核標準，實行審方質量評價。改善后：審方工作有章可循，有理有據。質量互評，能力共同提高。超多日量改善前后對比見圖13，超適應證改善前后對比見圖14，對策有效。形成標準化文件《前置審方監督制度》。

圖13 超多日量改善前后對比

圖14 超適應證改善前后對比

2.2 效果確認

從5月4—24日系統共提交人工審核6932張處方。藥師干預率為94.24%。對比改善前后柏拉圖，見圖15～16，目標達成率達到168.37%，目標達成。

圖15 改善前柏拉圖

圖16 改善后柏拉圖

2.3 無形成果

本期活動圈員們在責任心和積極性等方面均有了很大的提高，圈能力雷達圖見圖17。產生處方合格率由原來的92%上升至現在的98%左右等三項附加成果，見圖18。

2.4 標準化

制定了4個標準化作業書：《超說明書用藥管理規定》《規則庫修訂管理規定》《審方人員培訓制度》《前置審方監督制度》。

圖17 圈能力雷達圖

圖18 三項附加成果

2.5 檢討與改進

回顧本期活動，有優點也有不足。在善于發現新問題，突破固有思維模式等方面有待提高。

2.6 下期活動主題

下一期活動主題為“降低門診藥房自動發藥機發藥差錯率”。

3 討論

運用品管圈管理手法，對前置審方開展中出現的問題進行分析、找對策、實施對策、效果對比的一個流程，反復運用PDCA循環解決審方推行過程中的一個又一個問題，促進審方工作的推進[7]。

為了促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，醫院2019年引進美康前置審方系統。推進信息化電子處方審核，人工智能輔助處方審核相結合的模式即前置審方系統，前置審核處方不是一個醫生在做治療，而是整個團隊在為患者服務，減少患者退費，減少醫療糾紛，減少醫保罰款，降低藥占比，提升醫療質量，提高患者滿意度[11]。

本研究結果顯示，藥師干預率從40.11%提升至94.24%。對比改善前后柏拉圖，目標達成率達到168.37%，目標達成。表明實施上述對策后，門診處方中超劑量范圍、超適應證、超多日量的情況大大減少，藥師對處方的干預與系統規則完善度起決定性作用，充分證實了品管圈對提高門診藥師處方干預率是行之有效的方法。且除了提高藥師前置審方干預率外，處方合格率由原來的92%上升至現在的98%左右等三項附加成果，大大提高了門診審方的工作效率及處方合格率，門診藥房成員進一步的彼此了解，個人能力得到提高，團隊精神更加凝聚，集體榮譽感更加強烈。同時探索出了適合我院門診的前置審方、規則維護流程，大大提高了門診審方的工作效率。

前置審方是醫院引進的一個新項目，在周邊地區也算是較早引入“前置審方系統”的醫療單位。前置審方是個多學科合作的項目，藥劑科、醫務科、信息科、醫保科共同協作開展。目前我院前置審方還處在摸索階段，臨床各科室和我們一起并肩作戰，對我們提供大力的支持。相信經過大家共同努力，利用系統監控規則可靈活配置的突出特點，結合醫院實際需要和臨床經驗我們會制定出符合我院個性化審方規則，提高前置審方功能的實用性，提高處方合格率，保證患者安全用藥。