同步加量調強放療技術在直腸癌術前同期放化療的應用效果

崔 磊 徐曉南 曾 星 孫俊旗 高雙全 苗淑紅

1.粵北人民醫院放射治療科，廣東韶關 512026；2.粵北人民醫院影像診斷科，廣東韶關 512026；3.粵北人民醫院病理科，廣東韶關 512026；4.粵北人民醫院產前診斷中心，廣東韶關 512026

直腸癌是乙狀結腸直腸交界處和齒狀線之間發生的消化道惡性腫瘤之一，手術切除是目前最為有效的治療方式[1]。但是由于其發生部位深入盆腔，手術操作難度較大，切除難以徹底，容易出現復發，因此臨床上通常建議在術前進行同步放化療治療縮小腫瘤大小，再行切除以提高切除的徹底性，減少患者復發率，改善患者生存狀況[2-3]。既往研究顯示增加放射治療的照射質量能夠更好的提升患者腫瘤控制效果但也會明顯增加患者的不良反應，因此考慮將能夠提高局部治療劑量但能夠更好降低患者不良反應產生風險的同步加量調強放療（simultaneous integrated boost intensitymodulated radiation therapy，SIB-IMRT）技術應用到術前放化療治療中。本院通過對使用常規調強放療（Regulamodulated radiation therapy，R-IMRT）和SIB-IMRT技術治療的患者臨床治療結果進行比較分析，探究SIB-IMRT技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月至2017年4月收治并隨訪60例接受新輔助放化療且手術的直腸癌患者，術前分期綜合多種臨床檢查，包括常規體檢及直腸指檢、電子纖維結腸鏡、盆腔電子計算機斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）、超聲內鏡、胸部CT、上腹部B超/CT/MRI等。CT及MR影像分期為T3～4或N+。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組中男17例，女13例，年齡28～69歲，平均（34.52±4.12）歲。患者臨床病理檢查分型為高分化腺癌5例，中分化腺癌16例，低分化腺癌9例。患者臨床TNM分期情況為Ⅱ期13例，Ⅲ期17例。對照組中男16例，女14例，年齡30～70歲，平均（35.77±4.28）歲。患者臨床病理檢查分型為高分化腺癌6例，中分化腺癌18例，低分化腺癌6例。患者臨床TNM分期情況為Ⅱ期12例，Ⅲ期18例。兩組患者性別、年齡、病理類型及疾病分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者均經臨床病理學檢查診斷確診為直腸癌，符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》[4]的診斷標準；患者在本研究治療前未接受其他抗腫瘤治療措施；患者生命體征穩定，預計生存時間在6個月以上；腫瘤患者美國東部腫瘤協作組體力狀況（ECOG）評分為0～2分，未發現放化療及手術禁忌證；既往無其他惡性腫瘤病史，除外已治愈的皮膚基底細胞癌和宮頸原位癌；患者均已簽署書面知情同意書。

排除標準：患者腫瘤已經出現遠處轉移；患者合并有高血壓、冠心病等嚴重的心血管疾病；患者存在嚴重的全身性感染疾病且未經控制；患者合并有嚴重的肝、腎等器臟疾病；患者為復發性直腸癌患者；患者位于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

兩組患者均行術前放化療治療，對所有患者實施CT掃描定位：患者取仰臥位并使用真空袋或低溫熱塑體膜對其進行固定，進行CT增強掃描，設置掃描參數層厚為5 mm，掃描范圍為L2到坐骨結節下5 cm，之后結合患者MRI圖像進行靶區勾畫并設計治療處方劑量。靶區勾畫參照國際輻射學單位委員會（ICRU）50號和62號報告，密集腫瘤區（GTV）為腫瘤原發病灶及盆腔轉移淋巴結，計劃腫瘤靶區（PGTV）為GTV前后、左右、上下方向各外擴10 mm，腫瘤臨床靶區（CTV）為原發病灶高危復發區域和區域淋巴引流區，PTV為CTV前后、左右各外擴8 mm、上下方向外擴10 mm。OAR包括小腸、膀胱、股骨頭、骨盆。

60例患者在Oncentra 4.0TPS上完成計劃，全部采用5野調強照射（IMRT），逆向計劃設計，五野共面照射，每個子野面積不小于10 cm2，跳數不小于10。治療計劃設計和處方劑量：處方劑量（95%靶區達到的劑量），觀察組患者的劑量為PGTV 50 Gy/2.0 Gy/25次，PTV為45 Gy/1.8 Gy/25次，5次/周。對照組患者的劑量為PGTV 45 Gy/1.8 Gy/25次，PTV為45 Gy/1.8 Gy/25次，5次/周。對于可能危及器官的靶區使用劑量體積直方圖進行評價并予以劑量限制。OAR限制劑量：小腸V30＜40%、V15＜120 cm3、V45＜78 cm3、V50＜17 cm3，膀胱V40＜50%，股骨頭V40＜5%。放射治療采用直線加速器6MV-X射線照射。

表1 兩組患者術前療效比較[n（%）]

表2 兩組患者手術保肛率、病理降期率及TRG比較[n（%）]

所有患者均采用相同藥物化療治療，服用卡陪他濱（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H200730245），放療當日每日2次口服（早晚各1次；每日總劑量1600 mg/m2），于餐后30 min以水吞服。放化療結束后到手術間歇期為6～8周，期間不接受其他腫瘤治療措施，術前進行相關療效評估。手術結束后對所有患者實施隨訪，最近一次隨訪時間為2020年4月，所有患者均至少隨訪3年。

1.4 觀察指標及評價標準

于患者術前進行相關檢查評估患者臨床療效差異。腫瘤退縮分級TRG采用Wheeler等[5]提出的分級標準，TRG1：完全消退，無腫瘤細胞；TRG2：不完全消退，腫瘤細胞占比小于纖維化；TRG3：極少或無消退，殘留腫瘤細胞占比超過纖維化。參考國際實體瘤療效評價標準（RECIST）進行治療總體療效評價：患者腫瘤完全消失為治療完全緩解（CR）；腫瘤最大直徑縮小30%為部分緩解（PR）；腫瘤最大直徑縮小范圍在CR與PR之間為病情穩定（SD）；患者腫瘤最大直徑增加20%或出現新的腫瘤病灶為病情進展（PD）。客觀緩解率（ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%；疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。

對兩組患者手術實施狀況相關指標病理降期率、保肛率的差異進行比較。

依據最后一次隨訪結果比較兩組患者術后無局部復發時間（local failure free survival，LFS）：患者直腸癌術后原發腫瘤部位或手術野范圍局部再出現的和原發癌病理性質相同的腫瘤時間；無進展生存期（progression-free survival，PFS）：患者從直腸癌術后到腫瘤發生（任何方面）進展或（因任何原因）死亡之間的時間；卡氏評分（KPS）：從患者的功能狀態以及體力狀態方面進行綜合評價，評分越高患者生活質量越好。

放療副作用采用RTOG放射損傷分級標準，比較兩組患者術后產生胃腸道反應、骨髓抑制、放射性皮膚損傷以及泌尿系統毒性等不良反應的等級差異以及產生吻合口漏、腸梗阻、切口感染等不良反應的發生率。

1.5 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前療效比較

兩組患者術前檢查，觀察組患者中CR有6例，對照組患者中有1例，觀察組CR率高于對照組（P＜0.05），觀察組患者ORR率高于對照組（P＜0.05），DCR率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術保肛率、病理降期率及TRG比較

觀察組患者手術保肛率、腫瘤降期率、腫瘤退縮分級TRG明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后生存狀況比較

觀察組患者LFS及PFS明顯長于對照組，治療后1年KPS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后生存狀況比較（x ± s）

2.4 兩組患者不良反應狀況比較

觀察組患者產生放化療相關及手術相關不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），無明顯嚴重不良反應。見表4～5。

表4 兩組患者放化療相關不良反應發生的分級比較[n（%）]

表5 兩組患者手術相關不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著人們生活方式的改變，直腸癌患者的人數呈現出逐漸增加的趨勢，對患者的生命安全及其家庭都產生了較大影響[6-7]。在臨床上治療直腸癌患者的方式仍然以手術切除病灶為主，但是在手術操作過程中存在較大的難度，不僅難以保證對患者的病灶徹底切除，增加其腫瘤復發轉移的風險，還可能導致患者產生較為嚴重的術后并發癥，對患者造成醫源性傷害，對患者的臨床治療效果和預后恢復都造成了較為嚴重的影響[8-9]。隨著臨床研究的不斷深入，發現在手術前對患者實施同期放化療進行干預能夠有效縮小患者腫瘤，控制腫瘤生長，使手術切除的成功率大大提升，這也是目前臨床上治療直腸癌患者尤其是中晚期直腸癌患者的有效方式[10-11]。由于需要在放射治療過程中保護周圍危及器官，導致放療劑量難以提升，這也大大限制了放射治療的效果，SIB-IMRT技術的使用能夠有效提高放射劑量，提升患者的治療效果，同時還不增加常規調強治療過程中對患者造成的傷害，不會增加患者不良反應的發生，提升治療的安全性[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組患者在應用SIBIMRT技術進行術前同期放化療中取得了良好的效果，獲得了明顯的術前疾病控制和緩解效果，有6例患者達到完全緩解的效果。但是放化療患者的臨床完全緩解與患者病理學上的完全緩解存在一定的差異，因此患者仍然應該接受手術治療進行徹底切除病灶[14-15]。觀察組患者的保肛率及術后病理降期率也明顯更高，術后對患者進行隨訪的過程中發現，觀察組患者在術后隨訪中的無局部復發時間以及無進展生存時間均明顯較對照組長，說明患者預后效果良好，疾病得到了更加有效的控制，患者的生活質量也更高。直腸癌患者在放化療過程中以及手術切除后難以避免產生一些不良反應，可能會增加患者的痛苦程度，對其造成一定的心理壓力，從研究結果來看，觀察組患者產生放化療相關不良反應未明顯增加，手術相關不良反應與對照組基本相似，表明SIB-IMRT技術的應用在提高療效的同時并不會增加患者不良反應，對患者使用的安全性較高。

綜上所述，SIB-IMRT技術在直腸癌術前同期放化療中獲得了滿意的臨床效果，提升了患者治療的有效性，能夠在不增加患者產生不良反應的同時，有效延長了患者的無局部復發時間及疾病無進展生存時間，且提升患者的生存質量。