促通拮抗針刺治療短暫性腦缺血發作的療效及預后

董麗娜 張鳳萍 李春秋 紀超 張翠芳 任宏濤 馮育輝

(唐山市人民醫院神經內科，河北 唐山 063000)

短暫性腦缺血發作(TIA)患者常表現為短暫性失語、癱瘓、感覺障礙，具有起病急驟、發作時間較短、無后遺癥等特點。表現通常僅持續幾分鐘，并在1 h內消失，往往不能引起患者及家屬的重視，TIA最常見原因為各種栓子或血栓導致的血流中斷或供血不足〔1,2〕。有研究顯示TIA是缺血性腦卒中主要的危險因素，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷動態過程的不同階段，若未進行相關干預治療，患者病情進一步發展為腦梗死，而TIA頻發患者尤其老年患者腦梗死的風險較高〔3,4〕。近年來，腦梗死死亡率較前逐漸增加，早期防治短暫性腦缺血發作，可預防腦梗死的發生，促進患者的康復和預后，降低死亡率。目前，TIA的主要治療方法為西醫治療〔5〕，關于中西醫結合治療TIA多集中在中成藥物對TIA活血化瘀方面的治療，而針刺治療TIA相關研究較少。本研究旨在觀察促通拮抗針刺治療短暫性腦缺血發作的療效和預后。

1 對象與方法

1.1對象 2015年9月至2018年4月唐山市人民醫院神經內科住院治療的TIA患者200例，隨機分為治療組、對照組各100例。納入標準：①所有患者參照中華醫學會訂的《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》的標準〔6〕：發作性局灶性癥狀，為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環障礙；②中醫診斷標準：參照《中風病先兆證的診斷與療效評定標準》：主癥：陣發性眩暈；發作性偏身麻木；短暫性言語謄澀；一過性偏身癱軟；暈厥發作；瞬時性視歧昏警。次癥：頭脹痛；手指麻；健忘；筋惕肉哨；神情呆滯；倦息嗜睡；步履不正。中年以上患者，具有兩項主癥以上或1項主癥加上2項次癥或3項次癥。③入院時頭CT檢查除外顱內出血且排除與此次病損有關的責任病灶；④碘過敏試驗陰性；⑤知情同意本研究。排除標準：①本次發病前3個月內曾有TIA、腦出血病史；②患有出血疾病及出血素質；③嚴重肝腎疾病，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低；④對針刺有暈針反應者；⑤未按規定完成接受促通拮抗針刺治療整個治療周期，資料不充足影響療效判斷者；⑥合并肝、腎、心血管及血液系統等嚴重疾病者；⑦精神行為異常者；⑧妊娠或哺乳期婦女。

1.2方法 對患者進行問卷調查。包括(1)一般資料調查問卷：性別、年齡、身高、體重、既往病史：高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、犯罪血管(椎-基底動脈系統、頸內動脈系統)等。(2)CT灌注成像(CTPI)〔7〕：觀察平均通過時間(MTT)、達到峰值時間(TTP)、腦組織局部血容量(CBV)、血流量(CBF)等指標的改善情況。(3)總體療效指標：顯效：3 d內停止發作；有效：1 w內控制發作；無效：1 w后仍有發作或轉化為腦卒中。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(4)不良反應觀察：①藥物過敏②發熱、頭痛、食欲不振及白細胞計數增加等。

1.3治療方案 對照組：給予患者阿司匹林腸溶片100 mg口服1次/晚抗血小板聚集常規治療，共30 d。治療組：(1)西醫常規治療：給予患者阿司匹林腸溶片100 mg口服1次/晚抗血小板聚集常規治療，共30 d，具體所用藥物、方案與對照組一致。(2)中醫綜合療法：在對照組治療基礎上加用促通拮抗針刺，穴位選取：腰陽關、命門、至陽、身柱、大椎、豐隆、啞門、百會、頸夾脊,每天針刺治療1次，30 d為1個療程，共治療1個療程。操作方法：參照《針灸技術操作規范》中促通拮抗針刺步驟進行，即穴位處皮膚常規消毒，全部選用蘇州環球針灸醫療器械有限公司生產的規格為0.25 mm×30 mm毫針，采用捻轉提插手法，得氣后留針30 min。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料及基礎疾病比較 兩組性別、年齡、體重指數、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、犯罪血管差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療前CT灌注成像參數比較 兩組治療前MTT、TTP、CBF、CBV、發作時間、發作次數比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3兩組治療后CT灌注成像參數比較 兩組MTT、TTP、CBF、CBV及差值的比較，治療組明顯優于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別MTT(s)TTP(s)CBF〔ml/(100 g·min)〕CBV(ml/100 g)MTT差值(s)TTP差值(s)CBF差值〔ml/(100 g·min)〕CBV差值(ml/100 g)治療組4.27±0.8276.95±0.91440.23±2.1454.00±0.6962.93±1.0942.26±1.1606.76±3.2011.94±0.709對照組2.67±0.8175.95±0.62648.61±2.7305.21±1.0084.48±1.0493.10±1.01015.57±3.1213.19±1.035t值13.7629.027-24.135-9.877-10.226-5.461-19.706-9.900P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4兩組治療后發作時間、發作次數比較 兩組發作時間及發作次數及差值的比較，治療組明顯優于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后發作時間、發作次數及差值比較

2.5兩者總體療效情況比較 治療組總有效率(98%，顯效73例、有效25例、無效2例)明顯高于對照組(89%，顯效61例、有效28例、無效11例，χ2=6.664,P=0.010)。

2.6不良反應觀察 治療組針灸部位未出現感染等不良反應，兩組在治療過程中均未出現其他不良反應。

3 討 論

TIA患者未進行積極的治療而導致患者再次發作，疾病頻繁發作導致患者發生腦梗死，未經治療的短暫性腦缺血有1/3將發展成腦梗死。因此對短暫性腦缺血發作的診斷和治療至關重要。研究發現，中醫療法可有效治療短暫性腦缺血發作〔8，9〕，既往研究關于短暫性腦缺血發作多為中藥治療〔10，11〕，且促通針刺療法治療腦梗死的研究比較多，對于促通針刺療法治療短暫性腦缺血未見報道。

本研究和相關研究結果一致〔12〕。中醫辨證理論，針對TIA患者陽亢化風或氣血內虛，血運受阻等癥，通過促通拮抗針刺中西醫結合治療，選取對應穴位腰陽關、命門、至陽、身柱、大椎、豐隆、啞門、百會、頸夾脊進行刺激，可調節動脈系統腎上腺素，改善患者椎基底血流狀況，達到疏通經絡、開竅醒神的作用。其中腰陽關，屬督脈，是人體陽氣之海，關乎一身陽氣，此處穴位為陽氣的至關重要之處，是人體真火陽氣到達命門穴所必須經過的關隘，影響頭部陰陽氣血平衡，有舒筋活絡的作用。大椎為督脈之穴，是一個養護陽氣的穴位。督脈為諸陽之海，振奮陽氣，督脈上行循項后入腦內，善治腦病；豐隆，祛痰要穴，化痰降濁，祛痰逐瘀，應用CT灌注造影成像，可觀察到患者腦局部組織血流量和血容量增加，平均通過時間、減少達到峰值時間減少。

中國傳統醫學認為ITA屬于“中風先兆”，其病因機制為陰陽失衡，氣血逆亂。患者氣虛易導致血液循環受阻，使身體處于血瘀狀態。血液瘀阻脈絡，進一步阻礙元氣的運行，形成惡性循環，久而久之，人體之氣耗傷，從而使腦髓失養，神明失用而發為中風先兆。促通拮抗針刺對于短暫性腦缺血發作的機理為運用《靈樞·終始》，“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”的原理，通過針刺療法，對椎基底動脈周圍穴位產生刺激，以達到改善腦部血液循環、椎基底血流狀況，增加腦灌注量的作用。

以往研究顯示頸動脈粥樣硬化為TIA的危險因素，在病變過程中C反應蛋白、細胞間黏附因子等炎性標志物等參與氧化應激及炎性反應〔13～15〕。小鼠在大腦缺血后，趨化因子CXCL12、CXCR4表達在梗死灶周圍及梗死灶區域明顯增加。機制可能為促通拮抗針灸通過對相應穴位進行刺激，患者血液中C反應蛋白、同型半胱氨酸、趨化因子CXCL12和可溶性血管細胞黏附因子1等生化標志物降低〔16，17〕，從而降低患者復發率。

本研究尚存在一定的局限性，未對促通拮抗針灸治療短暫性腦缺血發作的機制進行研究，仍需要大量基礎動物實驗進行機制研究。