血清維生素D水平對老年腹型肥胖2型糖尿病患者早期腎損傷的影響

陳嬌月 山秀杰 劉敏 何建秋 宋娜 劉曉燕 高宇 韓桂艷

(承德醫學院附屬醫院 1內分泌科，河北 承德 067000；2檢驗科)

2型糖尿病(T2DM)多發于老年群體，據報道，T2DM發病率近年呈不斷上升趨勢，且肥胖及超重人群T2DM患病率增加〔1〕。T2DM若得不到及時診治，可發生各種慢性并發癥，其中糖尿病腎病(DN)是常見并發癥之一，最終可能發展為腎衰竭，是糖尿病患者病死重要原因之一〔2，3〕。因此，預測T2DM患者早期腎損傷風險很有必要。以往臨床常將尿白蛋白作為DN早期診斷指標，但其分子結構不穩定，且檢測過程繁瑣，患者依從性不佳，應用受限〔4〕。血清維生素D是一種類固醇激素，主要參與磷脂代謝。研究顯示，血清維生素D在T2DM發生及發展中具有重要作用，其水平缺乏不僅會加重胰島素抵抗，還可能對腎臟組織造成損傷〔5，6〕。故而推測血清維生素D水平對T2DM患者早期腎損傷有一定影響。本研究旨在分析血清維生素D在老年腹型肥胖T2DM患者中的表達及其對患者早期腎損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月承德醫學院附屬醫院收治完成治療及隨訪的87例老年腹型肥胖T2DM患者臨床資料；本研究符合倫理學相關規定。其中男45例，女42例；年齡60～75歲，平均(66.65±3.23)歲；體重指數(BMI)19.7～29.7 kg/m2，平均(25.20±1.06)kg/m2，糖尿病病程1～6年，平均(3.18±1.02)年。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南》〔7〕中T2DM診斷標準；②患者對本次研究資料采集及閱覽知情同意；③臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并心、肝、腎等重要臟器病變或功能不全者；③伴甲狀腺功能減退；④合并血液系統或免疫系統疾病；⑤伴凝血功能障礙。

1.2早期腎損傷評估及分組方法 參照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》〔8〕中DN標準，本研究將尿微量白蛋白/肌酐<30 mg/g定義為無早期腎損傷，將其納為無DN組；尿微量清蛋白/肌酐30～300 mg/g為早期腎損傷，將其納為早期DN組。

1.3血清維生素D水平檢測方法 采集所有老年腹型肥胖T2DM患者入院時清晨空腹外周靜脈血3～4 ml，于室溫下放置30～60 min，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，將其置于-20℃環境中冷凍備用。采用化學發光免疫測定法用羅氏cobas e411型全自動電化學發光免疫分析儀(DiaSorin Spa)測定患者血清維生素D水平。試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4臨床資料收集法 設計臨床資料調查問卷，記錄患者性別、年齡、BMI等一般資料；糖尿病病程、美國紐約心臟病協會(NYHA)分級(Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)等一般情況；檢測并比較患者血清維生素D水平、β2-微球蛋白(β2-MG)等實驗室相關指標。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)值，以檢驗血清維生素D預測老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的價值，AUC值>0.90表示預測性能較高，0.71～0.90表示有一定預測性能，0.50～0.70表示預測性能較差。

2 結 果

2.1兩組相關資料比較 兩組性別、年齡、糖尿病病程、BMI及NYHA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；早期DN組β2-MG水平高于無DN組，血清維生素D水平低于無DN組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

組別n性別〔n(%)〕男女年齡(歲)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)β2-MG(mg/L)血清維生素D(nmol/L)早期DN組3520(57.14)15(42.86)66.92±5.2025.10±3.093.16±1.033.31±0.8052.25±4.65無DN組5225(48.08)27(51.92)66.46±5.2525.26±3.113.19±1.062.20±0.7268.87±5.23χ2或t值0.6890.4020.2360.1316.74215.185P值0.4070.6890.8140.896<0.001<0.001

2.2老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷影響因素Logistic回歸分析 將老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷情況作為因變量(1=早期DN、0=無DN)，將血清維生素D水平、β2-MG水平作為協變量(均為連續變量)，行Logistic回歸分析結果顯示，血清維生素D低水平、β2-MG過表達是老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的影響因素(OR>1，P<0.001)，其中，血清維生素D低水平帶來的影響最顯著，可能作為獨立危險因素。見表2。

表2 血清維生素D對老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷影響的Logistic回歸分析

2.3血清維生素D預測老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的價值 將老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷情況作為狀態變量(1=早期DN、0=無DN)，將血清維生素D水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線圖(圖1)，結果顯示，血清維生素D預測老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的AUC為0.925(95%CI：0.870～0.980)，有一定預測價值；cut-off值取57.09 nmol/L時，特異度為0.857，靈敏度為0.981，約登指數為0.838。

圖1 血清維生素D預測老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷風險價值ROC曲線

3 討 論

糖尿病損害的重要靶器官為腎臟，T2DM患者長期處于高血糖狀態，可能會引起多個器官發生慢性并發癥，其中DN是最為常見的慢性并發癥之一，在T2DM患者中發病率為20%～40%，常導致終末期腎病〔9〕。T2DM患者早期腎損傷并無明顯癥狀，部分患者確診時，腎臟已發生不可逆損傷，預后不佳，故早期預測、診斷T2DM患者腎損傷十分必要。

尿微量清蛋白是反映腎小球早期損害的敏感指標，通過尿肌酐矯正后的結果更可靠，正常情況下，尿微量清蛋白不通過腎小球濾過膜，而DN早期以腎小球損害為主，目前，研究已證實，尿微量清蛋白與肌酐比值可作為DN早期腎損傷的敏感指標〔10〕。

β2-MG屬于一種小分子球蛋白，分布較為廣泛，在正常生理情況下，β2-MG由腎小球自由濾過并在近端腎小管處吸收，尿液中含量較低〔11〕。β2-MG濃度可在一定程度上反映腎小球濾過功能及腎小管的重吸收功能，當T2DM患者并發腎臟損傷時，腎小球基底膜增厚，腎小球濾過功能受損，故導致患者血清中β2-MG水平升高〔12〕。李萍等〔13〕研究顯示，T2DM腎病患者血清中β2-MG水平與尿微量清蛋白/肌酐呈正相關，其水平是影響糖尿病患者腎損傷的獨立危險因素，可反映患者腎損傷程度。故而推測β2-MG對T2DM患者早期腎損傷具有一定影響。本研究結果提示β2-MG升高可能是T2DM患者早期腎損傷的影響因素，但進一步經Logistic多因素分析顯示，β2-MG并非T2DM患者早期腎損傷的獨立危險因素，提示β2-MG雖然參與T2DM發展，但可能會受其他因素影響對檢測結果造成干擾。

血清維生素D缺乏在全國范圍普遍存在，調查顯示，約50%的人口存在不同程度維生素D缺乏風險〔14〕。維生素D也稱為鈣化醇，是調節骨礦物質代謝的重要激素，其鈣磷調節作用已被人們廣泛熟知，近年研究顯示，維生素D是一種新的免疫調節劑，對B淋巴細胞、T淋巴細胞的增殖分化具有重要影響〔15〕。腎臟是維生素D產生的重要場所，也是影響其代謝的重要器官，維生素D3進入血液循環后在肝臟經25-羥化酶作用生成25-羥維生素D，其中血清25-羥維生素D3〔25(OH)D3〕是維生素D在血液循環中的主要形式，可反映體內維生素D情況〔16〕。據報道，維生素D中25(OH)D3可通過調節胰島β細胞，刺激胰島素分泌，在糖代謝中具有重要作用，且對診斷DN具有重要意義〔17〕。故而推測血清維生素D對T2DM患者早期腎損傷具有一定影響。

本研究結果提示血清維生素D水平可能對T2DM患者早期腎損傷有一定影響，又經回歸分析結果顯示，血清維生素D水平下降是T2DM患者早期腎損傷的獨立危險因素，進一步證實血清維生素D參與T2DM患者早期腎損傷過程，對其有一定影響。分析其原因可能為，血清維生素D一方面可通過影響鈣離子分布及水平，對胰島素分泌直接調控，此外，維生素D可通過與鈣結合蛋白互相作用，間接影響胰島素分泌功能，故維生素D缺乏可加重T2DM代謝紊亂，繼而導致腎損傷，誘發DN〔18〕。但其具體機制尚未明確，還需未來進一步證實。本研究結果還提示血清維生素D可作為預測T2DM患者早期腎損傷的風險指標。但目前尚無證據明確支持該結論，未來還需大量前瞻性研究進一步明確。

綜上，血清維生素D對老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷具有一定影響，其水平異常下降可能提示T2DM患者早期腎損傷發生風險，早期監測老年腹型肥胖T2DM患者血清維生素D水平，對指導患者早期腎損傷風險預測具有重要意義。