不同手術方式治療重度老年性直腸脫垂的效果

李昂 周畢軍 王志偉

(南陽醫學高等?？茖W校 1第一附屬醫院肛腸科，河南 南陽 473000；2外科教研室；3南陽市中心醫院普外科)

直腸脫垂(RP)是指直腸壁部分或全層向下移位，臨床表現為下墜感、排便不盡的一種疾病〔1〕。RP發病率較低，在老年人群中常見，僅占肛腸疾病的0.4%～2.1%，但會引起潰瘍、感染等一系列并發癥，對患者生活質量造成嚴重影響〔2〕。排便時脫出的直腸部分超過8 cm，難以用手還納或復位后易再次脫出，且伴有出血、黏膜糜爛、肛門失禁等現象的RP為重度RP〔3〕。治療重度RP的術式較多，目前比較青睞采用腹腔鏡微創手術治療，能減輕手術創傷，減少患者痛苦。腹腔鏡直腸后固定術、腹腔鏡直腸腹側固定術是RP治療的兩種微創手術方法，但關于兩種微創手術療效比較研究尚少，國內近期僅一篇報道顯示腹腔鏡直腸腹側固定術在改善中盆脫出、術后便秘方面具有優勢，但該研究納入例數較少〔4〕。本研究擬分析腹腔鏡直腸后固定術與腹腔鏡直腸腹側固定術治療重度老年性RP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院收治的RP患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合Ⅲ°RP診斷標準〔5〕；(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：(1)合并腫瘤病變者；(2)合并結腸炎或直腸炎者；(3)復發性RP者；(4)具有肛周手術史者；(5)合并精神異常者。入組患者200例，根據手術治療方式不同分為腹側固定組與后固定組。腹側固定組76例，其中男16例，女60例，年齡65～78歲，平均(71.15±3.28)歲，病程3～17年，平均(9.12±3.27)年，合并便秘37例，合并中盆脫出25例，脫出長度9～18 cm，平均(13.14±2.25)cm。后固定組124例，其中男25例，女99例，年齡65～80歲，平均(71.82±3.34)歲，病程4～18年，平均(9.86±3.43)年，合并便秘60例，合并中盆脫出37例，脫出長度8～19 cm，平均(13.19±2.51)cm。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組全身麻醉滿意后，取截石位(頭低足高)，建立CO2氣腹(氣腹壓為10～12 mmHg)。觀察孔位于臍部，主操作孔位于右髂窩處，2個輔操作孔分貝位于左中上腹、右中上腹。

腹側固定組采用腹腔鏡直腸腹側固定法治療，以右側骶骨岬為起點，沿直腸系膜右側向前下方進行分離，終點為Douglas凹陷最深處，將腹膜切開，在盆底建立1個袋穴，寬約4 cm，于直腸腹側放置生物補片，生物補片大小為3 cm×20 cm，盡可能遠離直腸腹側，然后采用間斷縫合法將補片縫合于直腸前壁下端和陰道后壁下端，并向上拉直，縫合固定(在骶骨岬前筋膜水平)。多余補片剪除后，關閉盆底腹膜。

后固組采用腹腔鏡直腸后固定法治療，直腸、乙狀結腸下段進行游離，前、后方分別游離至直腸子宮凹、肛提肌水平，游離過程中注意避開盆腔自主神經。將游離的直腸向上提起，縫合固定骶岬骨膜與直腸系膜。將盆底多余的腹膜修剪干凈，重建盆底。

1.3觀察指標 ①圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、排氣時間及住院時間；②術后疼痛程度：于術后6、24、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，睡眠正常；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，睡眠受到嚴重影響；③統計兩組術后新發便秘和中盆脫出改善情況，計算術后新發便秘發生率、中盆脫出改善率；④隨訪：患者均進行為期24個月的隨訪，方式為門診、電話隨訪，了解患者復發情況，于術后6、12、24個月采用Wexner便秘評分系統評價患者便秘程度，總分0～30分，分數越高提示便秘越嚴重；采用胃腸生活質量評分系統評價患者生活質量，總分0～144分，分數越高提示生活質量越高。

1.4數據分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組術中出血量、排氣時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，腹側固定組手術時間長于后固定組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)排氣時間(d)住院時間(d)腹側固定組76113.29±18.3821.76±5.711.77±0.236.35±2.08后固定組124106.83±20.9420.58±5.981.74±0.206.24±2.15t/P值2.216/0.0281.378/0.1700.972/0.3320.356/0.723

2.2兩組術后疼痛程度比較 兩組術后6、24、48 h VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較分)

2.3兩組術后便秘、中盆脫出情況比較 腹側固定組術后新發便秘發生率〔7例(9.21%)〕低于后固定組〔28例(22.58%)〕，中盆脫出改善率高于后固定組〔8例(21.62%)〕，差異有統計學意義(χ2=5.834、15.551，P=0.016、<0.001)。

2.4兩組隨訪情況比較 腹側固定組復發6例，后固定組隨訪期間復發8例，兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6、12個月，腹側固定組Wexner便秘評分低于后固定組，胃腸生活質量評分高于后固定組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)，見表3。

組別nWexner便秘評分術后6個月術后12個月術后24個月胃腸生活質量評分術后6個月術后12個月術后24個月腹側固定組762.08±0.671.46±0.511.42±0.4598.27±15.38106.73±13.28107.74±12.19后固定組1242.56±0.821.74±0.631.51±0.5390.17±18.83101.67±15.85105.36±14.63t值4.2983.2711.2333.1592.3271.188P值<0.0010.0010.2190.0020.0210.236

3 討 論

RP常見于女性及老年人，一般與乙狀結腸冗長、肛門括約肌呈洞狀、肛提肌松弛、Douglas窩過深、直腸骶骨附著松弛等解剖結構異常并存有關。大多數RP患者肛腸功能紊亂，合并肛門失禁、便秘等癥狀〔6～8〕。藥物治療只能暫時減輕RP癥狀，手術是根治RP最有效的治療方法。RP手術治療方法百種以上，但目前為止尚無公認最有效的治療方法。經肛手術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，但盆底解剖結構異常無法糾正，主要在輕度RP患者或身體素質較差的老年RP患者中應用〔9〕。經腹手術相對于經肛手術創傷較大、操作較復雜、術后并發癥較多，但術后復發率較低，主要在身體狀態較好、中重度RP患者中應用〔10〕。

隨著腹腔鏡技術的迅速發展，RP治療方法選擇也更加廣泛。腹腔鏡手術相對于開腹手術，能更大程度減少機體損傷，減輕患者痛苦，促進患者身體康復，但腹腔鏡手術對操作者要求較高〔11〕。如何選擇一種療效好、并發癥少的RP腹腔鏡治療方法是當前研究重點。

滑動疝理論和直腸套疊理論是目前公認的RP可能發生機制，Douglas陷窩過低等解剖結構異常是RP的主要病理改變〔12〕。有研究針對RP患兒采用腹腔鏡下直腸固定術治療，結果發現該術式能消除多個解剖異常，從而發揮治療效果，且安全性高〔13〕。牛麗云等〔4〕研究顯示，腹腔鏡直腸腹側固定術并發癥少、復發率低。但該研究納入病例數較少，結果可能存在偏倚。本研究結果提示接受兩種不同腹腔鏡直腸固定術的患者術后恢復速度、術后疼痛程度相似，但直腸腹側固定術中需要安裝縫合生物補片，所以手術操作時間較長。

本研究結果還提示直腸腹側固定術引起術后便秘新發情況較少，且能更有效改善中盆脫出，使患者術后短期內便秘癥狀程度較輕，胃腸生活質量較高。分析原因為直腸后固定術前方需打開盆底腹膜，破壞疝囊，后方需分離至盆底肌，游離直腸后，將直腸后壁縫合固定于骶骨岬前筋膜上，會一定程度改變直腸后方結構，引起便秘發生或使原本的便秘癥狀加重。而直腸腹側固定術是將直腸前方游離，腹側分離位置在Douglas陷凹最深處，可避免因游離直腸后方所致的輸尿管損傷或盆腔神經損傷，所以直腸腹側固定術后便秘發生率較低〔14〕。國外有研究比較這兩種術式保留神經功能情況，結果發現與直腸后固定術相比，直腸腹側固定術遠端直腸傳輸功能明顯較好〔15〕，可支持本研究結果。

綜上，相對于腹腔鏡直腸后固定術，腹腔鏡直腸腹側固定術治療重度RP患者雖然手術時間較長，但術后新發便秘情況較少，并能在術后短期更有效改善患者便秘嚴重程度，提高患者胃腸生活質量，此外，腹腔鏡直腸腹側固定術還能有效改善中盆脫出，對于合并中盆脫出的女性患者而言，具有明顯優勢。