彩色多普勒超聲在子宮動靜脈瘺臨床診斷中的應(yīng)用價值

陳鳳嬌，陳薇，方明宇

（莆田學院附屬醫(yī)院超聲科，福建 莆田 351100）

動靜脈瘺常見于四肢，是指靜脈與動脈間存在異常通道[1-2]。子宮動靜脈瘺分為后天性子宮動靜脈瘺和先天性子宮動靜脈瘺，臨床上子宮動靜脈瘺并不常見，但可誘發(fā)突然性陰道大出血，嚴重威脅患者的生命安全。彩色多普勒超聲是臨床常用的診斷陰道出血原因的檢查方法。有研究[3]指出，通過二維圖像不能明確診斷子宮動靜脈瘺，而彩色多普勒超聲可清晰反映子宮動靜脈瘺的血流動力學特征。但目前關(guān)于彩色多普勒超聲檢查子宮動靜脈瘺的臨床研究較少。基于此，本研究選取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宮動靜脈瘺患者作為研究對象，旨在探討彩色多普勒超聲在子宮動靜脈瘺臨床診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宮動靜脈瘺患者作為研究對象，患者年齡24～40歲，平均年齡（31.67±2.97）歲；陰道反復(fù)大出血6例（2～3次），每次出血量為200～1 400 mL；失血性貧血11例，Hb 4.3～9.4 g/L，其中失血性休克1例；血β-HCG檢測陽性9例，β-HCG 22～240μg/L。

納入標準：均為育齡女性；清宮、剖宮產(chǎn)后或流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道大出血；流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后或清宮后距該病發(fā)生時間為14 d～4個月；近期及遠期妊娠史2～5次；刮宮2～7次。排除標準：其他因素引起的陰道不規(guī)則出血；合并卵巢囊腫、子宮肌瘤、惡性腫瘤等其他生殖系統(tǒng)疾??；無法積極配合診斷者。

1.2 方法彩色多普勒超聲診斷儀采用GE VolusonE8及GE Logiq 700，探頭頻率為7 MHz和3.5 MHz。囑患者適當飲水，保持膀胱充盈，患者取仰臥位，采用二維灰階全面檢查經(jīng)腹部對子宮附件進行排查，查看子宮外形、尺寸、附件區(qū)回聲、實質(zhì)回聲及有無暗區(qū)等，然后采用彩色多普勒超聲血流成像檢測子宮病灶區(qū)的血流狀態(tài)，采用頻譜多普勒測定收縮期血流峰值流速及阻力指數(shù)，測量3次，截取收縮期鼎盛時的數(shù)值流速作為最終值。以上檢查均由臨床經(jīng)驗5年以上的超聲科醫(yī)生完成。收集患者臨床資料，臨床治療后進行隨訪。

1.3 觀察指標分析患者子宮形態(tài)及病灶區(qū)的二維超聲表現(xiàn)、彩色多普勒血流顯像、頻譜特點和治療隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 子宮動靜脈瘺患者二維超聲表現(xiàn)26例子宮動靜脈瘺患者子宮表現(xiàn)為子宮輕微增大或無變化，回聲不勻稱且分布在近宮腔內(nèi)膜處周邊的子宮肌壁，可發(fā)現(xiàn)呈囊實混合性或無任何規(guī)則且無回聲區(qū)域，類似“蜂窩樣”，見圖1。其中聲像圖無明顯特征性22例，其他診斷宮腔內(nèi)絨毛膜殘留，宮腔內(nèi)囊實混合型病變合并血HCG升高4例，見表1。

表1 子宮動靜脈瘺患者二維超聲表現(xiàn)Table 1 Two dimensional ultrasound findings of patients with uterine arteriovenous fistula

圖1 二維超聲表現(xiàn)Figure 1 Two dimensional ultrasound appearance

2.2 彩色多普勒超聲特征子宮肌層存在異常豐富的血流信號（混合回聲區(qū)或無回聲區(qū)內(nèi)），通過掃描，同一平面可見“湖泊樣”或“彩色混迭狀”的源頭及流動方向不一致的血流信號，主要色彩呈紅藍鑲嵌樣，顏色鮮明，見圖2～3。

圖2 經(jīng)陰道彩超顯示彩色混迭狀樣血流信號Figure 2 Transvaginal color Doppler ultrasound showed color mixed flow signal

圖3 超聲顯示“湖泊樣”血流信號Figure 3 Ultrasound showed"lake like"blood flow signal

2.3 頻譜多普勒 測定彩色血流團內(nèi)呈動靜脈混合頻譜，多普勒頻譜為高速低阻，阻力指數(shù)為0.27～0.44，平均阻力指數(shù)為0.34，收縮期最大值流動速度可達41～99 cm/s，靜脈與相鄰動脈均相連，失去特有的波形特點，見圖4。

2.4 隨訪結(jié)果25例患者獲得隨訪，其中保守治療18例，介入術(shù)治療7例，隨訪3個月～2年，均未見復(fù)發(fā)（陰道大出血）且月經(jīng)正常，不影響患者正常工作和生活，2例自然妊娠及分娩。

3 討論

截至2019年，子宮動靜脈瘺的文獻報告不足200篇，且臨床發(fā)病率并不明確。子宮動靜脈瘺按照病理不同分為先天性子宮動靜脈瘺與后天性子宮動靜脈瘺，其中先天性子宮動靜脈瘺的形成主要是由異常成長的胚胎血管逐漸演變而成，促使周圍器官及其他部位受牽連而產(chǎn)生形態(tài)各異、數(shù)量異常的動靜脈瘺；后天性子宮動靜脈瘺是由子宮內(nèi)手術(shù)操作（剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)及流產(chǎn)等）或婦科惡性腫瘤所致，為單發(fā)疾病[4]。后天性子宮動靜脈瘺又稱創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺，其發(fā)病機制為創(chuàng)傷的子宮動靜脈周圍血腫機化后，動靜脈血管壁受損傷形成間接相連，或動脈分支與子宮內(nèi)膜內(nèi)靜脈或肌層內(nèi)靜脈相互連通，Takeda等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后身體發(fā)熱及傷口局部發(fā)炎感染造成的一系列反應(yīng)也會誘發(fā)子宮動靜脈瘺。有研究[6]指出，激素水平改變的情況下（大量雌孕激素藥物、月經(jīng)期、妊娠等）也可引發(fā)子宮動靜脈瘺。本研究中患者多有剖宮產(chǎn)史及流產(chǎn)史，手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺發(fā)生率較高。

圖4 超聲多普勒頻譜為高速低阻的血流信號Figure 4 Doppler ultrasound spectrum showed high speed and low resistance blood flow signal

陰道出血是子宮動靜脈瘺臨床常見癥狀，動靜脈瘺畸形血管所在位置對患者癥狀影響較大[7]。子宮下段發(fā)生動靜脈瘺時，除妊娠時為子宮峽部，妊娠期峽部增長，由原來的1 cm增長至6～10 cm，血管擴張，增加出血機會，且峽部自身結(jié)構(gòu)喪失必要的肌組織，導(dǎo)致一旦出血后，會不斷出血，多為月經(jīng)期大出血就診。本研究第13例患者因陰道大出血2次（第三產(chǎn)程及自然分娩后7 d內(nèi)發(fā)生）就診。月經(jīng)期大出血的患者因陰道大出血率隨子宮動靜脈瘺的位置（側(cè)壁、宮底處）及月經(jīng)周期內(nèi)子宮內(nèi)膜脫落而增加，本研究第4、6、9、10、11、12例患者均為此情況。實際診斷表明，子宮動靜脈瘺的表現(xiàn)較為平緩，臨床表現(xiàn)為毫無征兆的大出血，且會反復(fù)發(fā)作，期間若進行刮宮術(shù)會加重癥狀。

有臨床研究[8]顯示，運用子宮動脈造影能較好反映動靜脈病變狀況，因此，子宮動脈造影可作為臨床診斷子宮動靜脈瘺非常有價值的“黃金法則”。然而有創(chuàng)檢查的子宮動脈造影，可增加患者痛苦。唐華等[9]通過病例分析認為，子宮動脈造影檢查在瘤腔閉塞的假性動脈瘤及小的子宮動靜脈瘺中易漏診，因此，具有一定局限性，不能作為臨床常規(guī)檢查子宮動靜脈瘺的檢測方法，僅在需栓塞治療時使用。在實際診斷中常采用彩色多普勒超聲排查陰道出血原因，超聲診斷子宮動靜脈瘺準確率較高并有特征性改變[10]。且超聲具有可實時監(jiān)測、可重復(fù)使用、無創(chuàng)、方便、價低等優(yōu)點，因此，常用超聲診斷子宮動靜脈瘺，且為子宮動靜脈瘺的首選檢查手段，基本代替了子宮動脈造影檢查。本研究結(jié)果顯示，對于子宮動靜脈瘺的診斷，僅憑超聲二維圖像難以確診，但其在彩色超聲和多普勒頻譜上特征典型，可明確診斷，與Huang等[11]研究結(jié)果相符。子宮動靜脈瘺彩色超聲表現(xiàn)為彩色混迭和血流方向不同，彩色超聲和多普勒頻譜能較好反映其血流動力學特色。本研究結(jié)果顯示，子宮肌層存在異常豐富的血流信號（混合回聲區(qū)或無回聲區(qū)內(nèi)），同一掃描平面上可見“湖泊樣”或“彩色混迭狀”的源頭及流動方向不一的血流信號；測定彩色血流團內(nèi)呈動靜脈混合頻譜，多普勒頻譜為高速低阻，阻力指數(shù)為0.27～0.44，平均阻力指數(shù)為0.34，收縮期最大值流動速度可達41～99 cm/s，靜脈與相鄰的動脈均相連，失去特有的波形特點，與正常子宮肌層內(nèi)血管頻譜差異顯著。

臨床上盆腔動脈造影可清晰顯示先天性子宮動靜脈瘺血管間的多重連接，瘺口廣泛而細小，這與后天性子宮動靜脈瘺盆腔動脈造影有明顯區(qū)別[12]。但無論是先天性還是后天性，超聲均無法鑒別。先天性子宮動靜脈瘺的病變范圍廣，栓塞治療對新建立的側(cè)支循環(huán)血管無效，且若合并有廣泛盆腔血管畸形，進行外科手術(shù)較為困難。因此，對于子宮動靜脈瘺治療選擇栓塞治療還是手術(shù)治療仍需術(shù)前血管造影檢查。子宮動靜脈瘺應(yīng)與無血流動力學改變的宮旁血管及盆腔靜脈曲張綜合征進行鑒別[13]。在二維圖像中無血流動力學改變的宮旁血管及盆腔靜脈曲張綜合征均在宮旁觀察到不規(guī)則的管樣無回聲區(qū)，彩色超聲可在無回聲區(qū)內(nèi)部顯示有規(guī)則，且頻譜正常的靜脈波形的血流信號。本研究結(jié)果顯示，26例子宮動靜脈瘺患者子宮表現(xiàn)為子宮輕微增大或無變化，回聲不勻稱且分布在近宮腔內(nèi)膜處周邊的子宮肌壁，能發(fā)現(xiàn)呈囊實混合性或無任何規(guī)則無回聲區(qū)域，類似“蜂窩樣”，其中聲像圖無明顯特征性22例，其他診斷宮腔內(nèi)絨毛膜殘留，見宮腔內(nèi)囊實混合型病變合并血HCG升高4例，說明二維圖像不能顯現(xiàn)血流信號，無法判斷子宮動靜脈瘺。此外，子宮動靜脈瘺應(yīng)與妊娠及相關(guān)疾病進行鑒別[14]。妊娠過程中，位于滋養(yǎng)層的細胞不斷增多，且在胎盤內(nèi)絨毛多個地方易形成動靜脈瘺，胎盤肌層內(nèi)可能存在大量的紅色血，呈現(xiàn)較低的阻值變化。這種改變在異位妊娠、流產(chǎn)不全時更加明顯。以上情況被診者均會呈現(xiàn)陰道出血狀況，但超聲無法鑒別上述妊娠疾病與子宮動靜脈瘺，因此，應(yīng)綜合考慮確診者的臨床表現(xiàn)及血β-HCG的實時數(shù)據(jù)并對其進行鑒定，不能隨意進行清宮。

超聲可診斷子宮動靜脈瘺，但存在局限性，有時不能明確動脈為子宮動靜脈瘺的來源；不能明確血管是否參與血供，但動脈造影可清晰了解入瘺動脈和血管畸形程度，但并不全面[15-16]。本研究中25例獲得隨訪，保守治療18例，介入術(shù)治療7例，隨訪3個月～2年，均未見復(fù)發(fā)（陰道大出血）且月經(jīng)正常，不影響患者正常工作和生活，2例自然妊娠并分娩。本研究中4例超聲診斷為子宮動靜脈瘺，但動脈造影為陰性，臨床懷疑為子宮動靜脈瘺，經(jīng)部分栓塞子宮動脈，陰道出血狀態(tài)隱沒，提示超聲判別正確。能證明子宮動靜脈瘺應(yīng)首選超聲檢查，且對于栓塞的效果及監(jiān)測藥物的療效均可首選彩超超聲檢查。

綜上所述，彩色多普勒超聲可明晰、精確的體現(xiàn)子宮動靜脈瘺的病灶，可作為臨床子宮動靜脈瘺的主要鑒別手段，且為無創(chuàng)性診斷，可有效減少不必要的活檢及手術(shù)操作，值得臨床推廣應(yīng)用。