兒童急性液性硬膜外血腫不同手術方式的臨床分析

王楠斐，鐘天英，伍偉俊

（1.宜春市人民醫院神經外科，江西 宜春 336000；2.宜春市婦幼保健院，江西 宜春 336000）

急性硬膜外血腫屬于臨床常見疾病，出血一般發生在骨折處的板障血管、硬腦膜靜脈竇等位置[1]。血液會在最短時間內凝固，通常以血凝塊的形式呈現，且病情進展較快，如未及時清除血腫，易引發諸多并發癥，嚴重威脅患者的生命安全。臨床上在治療急性液性硬膜外血腫患者時常采用鉆孔引流術，雖有一定的臨床療效，但效果不佳。有研究[2]表明，采用顱內血腫清除術（或同時進行去骨瓣減壓術）治療療效顯著。基于此，本研究選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對象，旨在探討采用不同手術方式治療兒童急性液性硬膜外血腫的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對象，按照抽簽法分為對照組與觀察組，每組11例。對照組男7例，女4例；年齡5～14歲，平均（9.5±1.2）歲。觀察組男9例，女2例；年齡5～14歲，平均（9.5±1.5）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準①確診為急性硬膜外血腫疾病；②有明確外傷史，并伴有頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等陽性神經系統體征；③治療依從性較高；④近3個月內未接受相關疾病的治療。排除標準：①拒接參與本研究或中途退出者；②有高血壓、糖尿病等家族性遺傳病者；③資料不完整者；④有心、肝、腎等臟器功能性疾病者。

1.3 方法兩組均行評估、準備等術前工作。觀察組使用顱內血腫清除術（或同時進行去骨瓣減壓術）：患者行全麻處理，麻醉成功后，觀察組先將著力部位硬膜外血腫清除，在血腫最厚部位采取內弧形切口，暴露顱骨面，使用顱骨鉆鉆一約3 cm×3 cm的骨窗，使用吸引器在低壓狀態下清除血腫，活動性出血進行電凝止血處理，然后根據損傷的具體情況，立即或稍后進行單側或雙側的額顳部血腫清除+去骨瓣減壓治療，術中首先處理繼發腦疝一側的病變，對于無腦疝患者，根據患者的具體病情，對進展快的一側優先處理。對照組使用鉆孔引流術：根據CT定位，手術切口對應硬膜外血腫最厚處。顱骨鉆孔引流者采用復合麻醉加局部麻醉，切口長4～5 cm；于硬膜外血腫最厚處顱骨鉆孔，將有數個側孔的12號硅膠引流管置入腫腔中；全層縫合頭皮切口并固定引流管，接引流袋。動態復查CT，血腫消失或基本消失（＜5 mL），即可拔除引流管。若活動性出血量大，形成血腫，立即骨瓣開顱清除血腫。

1.4 觀察指標①比較兩組治療效果：顯效，患兒意識障礙、顱內壓升高、瞳孔放大等癥狀完全消失，各項指標恢復正常；有效，患兒意識障礙、顱內壓升高、瞳孔放大等癥狀有所改善，各項指標基本恢復正常；無效，患兒意識障礙、顱內壓升高、瞳孔放大等癥狀未得到改善，各項指標未恢復正常。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組急性腦膨出、顱內感染等并發癥情況。③比較兩組疼痛程度：采用視覺模擬評分量表（VAS）評定，總分10分，劇烈、中度、輕度疼痛分別為≥8分、3～8分、＜3分，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.90%，明顯高于對照組的45.45%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較觀察組并發癥發生率為9.09%，明顯低于對照組的54.55%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較12、24、48 h后，兩組疼痛程度評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組并發癥發生率比較

表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較（±s，分）

表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數11 11 12 h 7.8±0.6 4.5±1.1 8.735 0.000 24 h 5.1±0.4 3.3±0.5 9.323 0.000 48 h 4.0±0.2 2.4±0.1 23.732 0.000

3 討論

兒童一旦發生硬膜外血腫，通常伴有顱骨骨折，且顱骨多表現為粉碎性或陷性骨折。一般是由于兒童顱骨彈性相對較大，特別是受強烈外力的作用下，顱骨易發生變性，導致顱骨與硬腦膜形成間隙，硬腦膜表面小血管破裂，從而形成硬膜外血腫，且兒童顱腔空間較小，一旦發生血腫就會壓迫腦組織，因此，在兒童在發生腦疝時應立即清除血腫，緩解顱腦壓，可有效避免患兒發生死亡的風險[3]。

與常規概念中的硬腦膜外血腫比較，兒童急性液性硬膜外血腫具有較大差異。分析原因為：①頭皮軟組織出現腫脹，使筋膜、帽狀筋膜發生破裂，導致軟組織間隙呈現明顯滲液，加之合并顱骨骨折，易引起骨膜下血腫及硬膜剝離，造成軟骨組織的滲液滲入硬膜外間隙[4]；②顱骨在發生骨折時，由于兒童顱骨內板與硬腦膜相互緊貼，骨膜與顱骨外板貼附較松，一旦發生顱骨出血，極易導致血液向壓力低的骨膜流動，形成骨膜下血腫。特別是在血腫腔積血過多、壓力較大時，會導致骨膜下血腫的血液反流至硬膜外，形成繼發性血腫。另外，由于骨膜的纖維化作用使血液無法發生凝固，從而形成液性；③顱腦損傷后導致發生凝血功能障礙。凝血功能異常易導致液狀硬膜外發生血腫。戴超倫等[5]研究發現，顱腦損傷患者易發生凝血異常情況，發生率約為21%，發生重型顱腦損傷患者比例達63%，另外，凝血酶發揮作用時間的延長與顱腦損傷程度密切相關；④由于靜脈竇周圍發生血腫，會對靜脈竇造成不同程度的損傷，使滲出的血清聚集在硬膜外，形成液狀硬膜外血腫。

兒童受生理、病理等原因的影響，其顱腦損傷的發生機制、顱內壓及臨床表現均與成人均存在較大差異[6]。兒童硬膜外血腫臨床多表現為單純性，形成原因為板障出血、腦膜剝離引起表面滲血等，很少發生大血管破裂出血情況。雖然兒童顱腔間隙較小，然而也會發生腦壓迫表現，加之對硬膜外血腫的吸收較慢，不但對腦組織造成壓迫，還會對兒童腦組織的正常發育造成影響[7]。因此，降低血腫壓迫成為治療單純性硬膜外血腫的重要問題。對急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術治療，有以下優勢：①該術式切口走向較靈活，必要時能有效避開頂結節，范圍較廣，能覆蓋顳頂葉及前中顱底窩位置；②該術式能切除蝶骨嵴、額顳底側顱骨，并充分減壓顳葉底部的腦組織；同時，還能減輕側裂區的腦血管壓迫，降低繼發性腦組織損傷發生風險；③去骨瓣開顱手術使顱腔具有較大空間，不但減少兩側顱腔的壓力差，還能有效避免單側開顱減壓后對側腦組織相向減壓側的移位所造成的腦干及中線結構的擺動[8]；此外，由于去骨瓣開顱手術時間較長，且術中硬膜下及皮瓣下放置多處引流管，易誘發顱內感染、遲發性出血等并發癥。因此，手術時應嚴格按照無菌要求操作，并在切開硬腦膜時更換手套，盡早拔出引流管，減少術后并發癥的發生。現階段，在臨床工作中在對急性液性硬膜外血腫患兒治療時，應充分按照患兒實際情況制定行之有效的治療方案[9]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為90.90%，明顯高于對照組的45.45%，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率為9.09%，明顯低于對照組的54.55%，差異有統計學意義（P＜0.05）。12、24、48 h后，兩組疼痛程度評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，通過對急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術，能有效降低并發癥的發生風險，緩解患兒疼痛程度，提高臨床療效，效果顯著。