醫護一體化防栓管理模式在脊柱手術患者快速康復中的效果分析

陳樹軍，王巧英，解妍琪，王春曉，唐曉杰

（濱州醫學院煙臺附屬醫院脊柱外科 山東 煙臺 264100）

靜脈血栓栓塞癥（VTE），是指深靜脈血管腔內血液異常凝集造成堵塞，從而導致血液在靜脈血管中回流受阻[1]。VTE包括2種類型：深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE），兩者相互關聯，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式[2]。醫院內VTE的發生，是患者住院期間發生非預期死亡的重要原因。脊柱手術術后深靜脈血栓發生率為2.8%～12.5%不等。截癱、臥床、手術時間長、肥胖等是脊柱手術術后深靜脈血栓及肺栓塞高危因素[3]。術后VTE的發生，不僅導致患者住院時間延長，費用增加，家庭負擔加重，嚴重者還可導致死亡。正確識別圍手術期VTE的危險因素，評估患者VTE的風險程度，有助于識別VTE高危患者，及時進行針對性干預措施，可以顯著減少院內VTE發生率。醫護一體化防栓管理模式是指通過醫護協作，共同評估、共同決策計劃、共同制定目標和解決問題，并且共同承擔對患者的責任[4]，實施醫護一體化防栓管理模式，旨在打造一個系統化、規范性、流程化的血栓預防管理模式，從而降低醫療風險，保障患者安全，促進術后加速康復。為探索醫護一體化防栓管理模式在脊柱外科手術患者快速康復中的應用效果，此次研究對本院脊柱外科2018年1月—12月360例手術患者實施分組對照，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—12月入住本院脊柱外科接受手術治療的患者360例納入實驗研究，其中以醫護一體化防栓模式建立前的180例患者為對照組，其中男性79例，女性101例，年齡24～80歲，平均（55.85±14.62）歲，患者行頸椎手術11例，胸椎手術29例，胸腰椎手術36例，腰椎手術104例。以醫護一體化防栓模式建立后的180例患者為觀察組，其中男性87例，女性93例，年齡28～83歲，平均（53.78±14.56）歲，患者行頸椎手術14例、胸椎手術38例、胸腰椎手術20例、腰椎手術108例。兩組患者在年齡、性別、手術部位等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）意識清楚，交流、溝通無障礙，有理解能力；（2）擇期行脊柱手術患者；（3）入院前未行抗凝治療；（4）術后可配合主動功能鍛煉患者；（5）基礎疾病穩定，能接受手術治療；（6）自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）有認知障礙者；（2）既往VTE病史患者；（3）圍術期有急性感染患者。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用科室現行的健康教育方式，在圍手術期過程中，由責任護士向患者及家屬講解VTE的危害并指導預防方法，鼓勵行床上功能鍛煉。

1.2.2觀察組 采用醫護一體化防栓管理模式是醫護對患者及家屬進行規范、系統、流程化的健康教育。

1.2.2.1成立醫護一體化防栓專項管理小組

美國護理協會將醫護合作定義為：醫生和護士彼此接受各自的行為和責任的合作過程，且能夠保護雙方的利益，從而實現共同目標[5]。醫護一體化管理模式進一步詮釋了優質護理服務的內涵，不僅使醫、護、患三方受益，而且能夠節省醫療資源[6]。2018年7月本科室正式成立醫護一體化防栓專項管理小組，科主任為管理小組組長，負責指導工作及全程監控；護士長為副組長，負責具體工作安排和協調以及質量控制，結合指南、文獻，設計、制定人員培訓計劃，監督、檢查血栓危險因素評估表的實施，及時發現防栓措施落實中的問題及醫護溝通方面需要協調的工作，發現問題及時分析、整改，持續改進工作質量；責任護士、主管醫師根據患者現存的血栓風險因素正確評估，篩選高風險病人，給予懸掛警示標識、實施針對性的干預措施，班班交接，督促檢查各項防栓措施落實情況。

1.2.2.2醫護一體化防栓管理模式具體實施辦法

1.2.2.2.1確定評估工具，統一評估方法、時間、頻次。責任護士在患者入院4 h內及手術結束后1 h內依據本院《手術患者VTE風險評估記錄單》完成VTE風險評估，根據評估分值分為低危、中危、高危、極高危4個危險程度，根據危險程度，醫護共同決策護理及治療措施。1分（低危）：警示標示，盡早活動，健康教育，物理預防；2分（中危）：關注D2聚體，深靜脈彩超，警示標示，基礎預防、物理預防、藥物預防。3～4分（高危）：關注D2聚體，深靜脈彩超，警示標示，基礎預防、物理預防、藥物預防。≥5分（極高危）：關注D2聚體，深靜脈彩超，警示標示，基礎預防、物理預防、藥物預防。低風險患者每周評估1次，中度風險患者每3天評估1次，高風險及以上患者每日評估。根據患者風險級別，床尾懸掛警示標識。在確定危險程度后，如需采用藥物預防，主管醫生開具醫囑，責任護士遵醫囑執行，及時評估用藥效果，觀察有無皮膚、黏膜出血情況；對于物理預防的患者，責任護士按照患者存在的高風險因素，逐項落實預防措施，包括健康教育、病情觀察、彈力襪和壓力泵的使用等。班班交接，督促檢查各項防栓措施落實情況。高風險及以上患者，醫護晨交班時給予重點交接，主管醫師匯報各項防栓措施實施、落實情況，科主任給予點評、修正。

1.2.2.2.2利用外出參會、科室培訓、自學等進行“醫護一體化防栓管理模式”培訓，以形成標準化預防流程。醫護共同參與防栓知識與管理模式培訓，具體內容如下：（1）中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南及安全目標、醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理規定、中國血栓性疾病指南等；（2）DVT的定義、現狀及流程示范，常用藥物使用方法、評估方法；（3）風險評估工具的應用及病情觀察要點。

1.2.2.2.3開展醫護共同查房，運用快速康復理念，督促指導患者飲食、活動。全麻清醒后，協助患者飲溫水，減輕口咽部干燥不適，去除口腔異味，無惡心嘔吐的患者及早進飲食，經口補充水分。血栓預防主要包括基礎預防、物理預防和藥物預防3個方面。術后肢體主動及被動活動、彈力襪及充氣加壓裝置等物理措施可明顯降低脊柱手術術后深靜脈血栓發生率。嚴格落實患者早下地，術后24 h內由主管醫生、責任護士一起指導協助患者下地行走，督促檢查防栓措施落實情況。及時動態評估VTE的風險因素。對行腰椎手術的患者，每日量化腰背肌功能鍛煉的時間，全方位關注患者功能鍛煉情況，從而預防血栓形成。

1.2.2.3建立醫護一體化防栓管理模式護理質量評價指標

科學的評價指標可為護理質量評價提供客觀的證據[7]。在咨詢專家、查閱文獻基礎上，制定專科敏感指標：脊柱外科VTE風險患者執行踝泵運動的規范率，采用醫護人員同質化培訓、表格量化記錄患者踝泵訓練的頻次、時間的方式，對患者完成客觀化，標準化的功能鍛煉進行必要的監督，能保證功能鍛煉的連續性及規范性，同時也提高了患者功能鍛煉的興趣和依從性。

1.2.2.4注重對出院VTE高危患者的管理

患者出院時進行根據Caprini血栓風險因素評估表對患者進行VTE風險評分，對于高風險患者進行信息登記，在出院后1周、1個月、2個月進行電話或微信回訪，督促落實防栓措施，預防院外血栓形成。

1.3 觀察指標

由專人統一對實驗組、對照組兩組患者進行資料收集。觀察評價實施醫護一體化防栓管理模式后，VTE發生率、患者對醫護滿意度、VTE預防措施落實情況。（1）患者對醫護滿意度：分為很滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。總滿意度=（很滿意+滿意+一般）例數/總例數×100%。（2）VTE預防措施落實情況：從風險評估、健康教育、病情觀察、物理預防、藥物預防5個方面評價，分為是、否。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析和處理，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用（± s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者VTE發生情況比較

實施醫護一體化防栓管理模式后，VTE發生率明顯低于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VTE發生情況比較（例）

2.2 兩組患者對醫護滿意度比較

實施醫護一體化防栓管理模式后，患者對醫護滿意度明顯高于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對醫護滿意度比較（例）

2.3 醫護一體化防栓管理模式實施前后VTE預防措施落實情況比較

實施醫護一體化防栓管理模式后，VTE預防措施落實率明顯高于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VTE預防措施落實情況比較[n（%）]

3.討論

3.1 醫護一體化防栓管理模式的建立對加速圍手術期患者康復必要性

醫護一體化的防栓管理模式能夠有效將醫護患融合為一體，提高患者滿意度及護理效果，促進患者早期下地活動，降低術后VTE發生率及其他并發癥的發生[8]。本次研究結果證明，實施醫護一體化防栓管理模式使本科室圍術期患者VTE發生率明顯降低，改變了過去護士只是評估患者風險因素，醫生無針對性地防栓用藥，醫護工作脫節，對防栓措施落實情況關注不足。該模式的有效實施，提高了醫護工作效率，保證了治療措施的落實，密切了醫護關系，對患者康復具有必要性。

3.2 醫護一體化的防栓管理模式能夠提高患者就醫滿意度

我國醫護之間傳統工作模式主要是醫師下達醫囑，護士執行醫囑，二者缺乏有效的溝通交流，隨著醫療模式的轉變，患者需求也在不斷增加，不再滿足于傳統的就醫模式，對醫生、護士有了更高的要求。本次研究通過實施醫護一體化的防栓管理模式，針對患者存在的危險因素，制定個體化的預防及治療方案，建立醫護患一體的系統化流程，使得醫護患的關系由“你說我做”轉變為指導合作或共同參與的新型關系，醫護患三者之間的紐帶關系更為緊密，從而提高了患者的滿意度[9]。

3.3 醫護一體化防栓管理模式可以提高VTE預防措施落實率以及患者治療依從性

醫護一體化的防栓管理模式使得科室對VTE的預防形成了標準化的流程，提高了醫護專科知識技能，規范了醫護的工作職責，使得醫護共同參與到患者的風險評估、病情觀察、健康教育、干預措施的制定、效果觀察、措施改進等治療的全過程，通過醫護合作，大大地提高了VTE預防措施的落實率，同時通過醫護雙方對患者信息的共同決策及健康教育，也大大提高患者的治療依從性。

3.4 醫護一體化防栓管理模式可以提高護理質量，提升護理水平

通過制定專科敏感指標，落實防栓措施，加強對護理質量的動態、針對性監測。有專人收集、整理分析數據，對監測結果進行討論分析，進行針對性的改進，同時對改進效果能夠進行實時監測[10]。持續改進護理質量，保障各項防栓措施的落實。

綜上，醫護一體化的防栓管理模式改變了傳統的醫護工作模式，探索醫護共同管理患者，對于風險評估、措施落實、出院回訪進行流程化、系統化管理；加強了醫護配合，促使護士專科護理知識與技能提升，提升護理人員專業內涵，和諧醫護患關系[11]。綜上所述，在脊柱外科手術患者快速康復中采用醫護一體化防栓管理模式有效降低了患者靜脈血栓栓塞癥的發生率，提高患者就醫滿意度以及治療依從性，提升了科室醫護團隊的凝聚力、專業知識水平以及協作溝通能力，值得在臨床應用。