痛風中醫證候與臨床分期及實驗室檢查相關性研究*

凌 麗，孟凡雨，劉 念，晏蔚田，楊顯娜，唐海倩，殷建美，王興強，劉維超，彭江云△

（1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650011；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

痛風是由體內尿酸代謝紊亂，尿酸潴留形成高尿酸血癥而引起，典型特征是單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）晶體沉積于關節內引起的急慢性關節炎、痛風石形成、尿酸沉積于腎間質及尿酸性腎石癥等[1]。相關研究顯示，截止到2019年7月我國痛風患者平均年齡約40.1歲，男女比例約20∶1[2]。近年來流行病學調查顯示我國痛風患病率為0.86%～2.20%[3]。目前痛風的治療多以非甾體抗炎藥及降尿酸藥物為主，治療缺乏個體化。辨證論治是中醫學的特點，能夠更好地因人制宜，做到個體化且動態化的治療，其中中醫證候的判別為實施個體化、動態化的治療尤為重要。但是目前臨床上對于中醫證候的辨別，多是根據中醫治療指南及臨床方案，判別證候存在一定的主觀性。為更好地判別痛風患者的中醫證候，探索客觀性診斷指標，為痛風的證候分析提供一定的思路，本文采用回顧性研究方法對云南省中醫醫院風濕病科2 092例痛風患者的臨床數據進行收集和分析，現將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧分析2016年1月至2021年6月云南省中醫醫院風濕病科收治的痛風性關節炎住院患者2 092例。

1.2 方法 采用回顧性的研究方法從云南省中醫醫院信息系統收集痛風患者的中醫證候、人口學資料、臨床資料以及實驗室檢查指標，采用統計學的方法分析中醫證候分布特征及其影響因素。

1.3 西醫診斷標準 參照2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）的痛風診斷標準[4]。

1.4 中醫證候診斷標準 參照《中西醫結合臨床風濕病學》痛風病篇中醫證候診斷[5]。具體證候如下。①濕熱蘊結證：局部關節猝然紅、腫、熱、痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發熱口渴，心煩不安，尿黃。舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。②脾虛濕阻證：僅有輕微的關節癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質淡胖，苔白或黃厚膩，脈細或弦滑等。③痰瘀痹阻證：關節疼痛反復發作，時輕時重，或呈刺痛、固定不移，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色暗紅，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰硬結，肌膚干燥，皮色黧暗。舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈細澀或沉弦。④肝腎虧虛證：病久屢發，神疲乏力，腰膝酸軟，關節疼痛呈游走性，局部關節變形，屈伸不利，舌質淡，苔白，脈沉或兼澀。⑤寒濕痹阻證：關節腫痛，屈伸不利，或見皮下結節或痛風石。或游走疼痛，或冷痛劇烈，痛有定處，或關節重著疼痛，肌膚麻木不仁。舌苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。臨床診療中除了上述5個證候外，還存在其它證候，故在證候分析時若出現非上述證候時，單獨歸為其它證候。

1.5 西醫分期標準 參考2018版歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）更新痛風診斷循證專家建議臨床分期，分為急性期、間歇期、慢性期（慢性痛風石變期、慢性腎臟病變期）[6]。

1.6 實驗室檢查指標 收集住院患者的白介素-1β（interleukin-1，IL-1β）、白介素-2（interleukin-2，IL-2）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、FIB、D-二聚體指標，分析實驗室檢查與證型的相關性。

1.7 統計學方法 所有數據整理后，采用SPSS26.0軟件進行數據的錄入和分析，所有檢驗采用雙側檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較采χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較進行單因素方差分析，用Logistic回歸分析痛風患者中醫證候與實驗室檢查的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性別 納入的2 092例患者中，男性1 894例（90.54%），女性198例（9.46%），男女之比約為9.5∶1。

2.2 年齡 2 092例痛風患者年齡范圍14～92歲，平均年齡（57.02±15.95）歲。將年齡分為＜18歲，18～29歲，30～39 歲，40～49 歲，50～59 歲，60～69 歲，70～79歲，≥80歲8個年齡段。其中，40歲以上患者（包括40歲）1 767例約占84.46%。見表1。根據患者現在年齡及病程，得出患者發病年齡，患者發病年齡范圍14～89歲，平均發病年齡（47.34±16.80）歲。男性發病年齡高峰為30～39歲，女性發病年齡高峰為60～69歲。見表2。根據證候進行分組，采用單因素方差分析比較各組間年齡差異，結果顯示差異有統計學意義（F=12.36，P＜0.001）。見表 3。對發病年齡進行比較，結果顯示各證候組間發病年齡差異具有統計學意義（F=11.72，P＜0.001）。見表 4。

表1 痛風患者年齡分布 n（%）

表2 痛風患者發病年齡分布 n（%）

表3 不同中醫證候組間年齡比較 （歲）

表4 不同中醫證候組間發病年齡比較 （歲）

2.3 病程 納入患者最短病程1 d，最長病程50年，平均病程（9.68±8.21）年。根據患者病程，分為＜1年，1～10年（不包括10年），10～20年（不包括20年），20～30年（不包括30年），≥30年 5段病程。其中，病程為1～10年的患者占比約42.16%，其次是10～20年患者占比約30.11%。見表5。對不同證候組間病程進行比較，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 6。

表5 病程分布（n=2 092）

表6 中醫證候與病程的相關性 （年）

2.4 中醫證候 納入痛風患者中，濕熱蘊結證1 575例（75.29%），脾虛濕阻證 134例（6.41%），痰瘀痹阻證 86例（4.11%），肝腎虧虛證 86例（4.11%），寒濕痹阻證143例（6.84%），其它證型68例（3.25%）。見表7。

表7 痛風中醫證候分布（n=2 092）

2.5 臨床分期 對臨床分期進行統計，結果顯示：急性發作期648例（30.98%），發作間歇期377例（18.02%），慢性痛風石變期521例（24.90%），慢性腎臟病變期546例（26.10%）。見表8。采用χ2檢驗，對不同證候組間的臨床分期進行比較，結果顯示差異具有統計學意義（F=428.02，P＜0.001）。見表 9。

表8 不同中醫證候組間臨床分期比較 n（%）

表9 證候與臨床分期相關性分析

2.6 實驗室檢查 從納入的2 092例患者中整理得出 291 例患者的 IL-1β、IL-2、IL-8、IL-10 相關數據，轉換為二分類變量。其中IL-1β測量值＞5 pg/mL為陽性，否則為陰性；IL-2測量值＞710 U/mL為陽性，否則為陰性；IL-8測量值＞62 pg/mL為陽性，否則為陰性；IL-10測量值＞9 pg/mL為陽性，否則為陰性。得出IL-1β可能是濕熱蘊結證和痰瘀痹阻證的一個獨立影響因素，IL-2、IL-8、IL-10不能成為其影響因素。其中IL-1β陰性出現在濕熱蘊結證中的概率是陽性的2.845倍，出現在痰瘀痹阻證中的概率是陽性的4.729倍。見表10。從納入的2 092例患者中整理出來1 520例患者凝血功能中FIB和D-二聚體進行多分類Logistic回歸分析，其中以發病最多的濕熱蘊結證作為參考。見表11。檢驗FIB、D-二聚體與中醫證型的相關性。相對于濕熱蘊結證，在脾虛濕阻證中FIB的回歸系數值為-0.263，并且呈現出0.01水平的顯著性（z=-3.863，P=0.000＜0.01），意味著 FIB 會對證型產生顯著的負向影響關系。以及優勢比（OR值）為0.769，意味著FIB增加一個單位時，變化（減少）幅度為0.769倍；在痰瘀痹阻證中FIB的回歸系數值為-0.230，并且呈現出0.01水平的顯著性（z=-2.656，P=0.008＜0.01），意味著FIB會對證型產生顯著的負向影響關系。以及優勢比（OR值）為0.795，意味著FIB增加一個單位時，變化（減少）幅度為0.795倍；在肝腎虧虛證中FIB的回歸系數值為-0.465，并且呈現出 0.01 水平的顯著性（z=-4.634，P=0.000＜0.01），意味著FIB會對證型產生顯著的負向影響關系。以及優勢比（OR值）為0.628，意味著FIB增加一個單位時，變化（減少）幅度為0.628倍；在寒濕痹阻證中D-二聚體的回歸系數值為0.111，并且呈現出0.05水平的顯著性（z=2.096，P=0.036＜0.05），意味著 D-二聚體會對證型產生顯著的正向影響關系。以及優勢比（OR值）為1.118，意味著D-二聚體增加一個單位時，變化（增加）幅度為1.118倍。FIB的回歸系數值為-0.257，并且呈現出0.01水平的顯著性（z=-3.787，P=0.000＜0.01），意味著FIB會對證型產生顯著的負向影響關系。以及優勢比（OR值）為0.773，意味著FIB增加一個單位時，變化（減少）幅度為0.773倍。見表12。

表10 各組間白介素比較（陰性）

表11 納入病例證候分布（n=1 520）

表12 FIB、D-二聚體與中醫證候的相關性

3 討論

本次研究顯示，中醫證候分布依次為濕熱蘊結證、寒濕痹阻證、脾虛濕阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證、其它證型。相關研究顯示[7]，對文獻中痛風性關節炎證型提取后得出24種規范證型，其中頻次最高證型為濕熱蘊結證，與本研究頻數最高證型相符合。一般患者多因為關節的炎癥前來住院治療，癥狀上多表現為關節的紅腫熱痛，故住院患者中以濕熱蘊結證患者居多。由于云南屬于高海拔立體氣候，年平均氣溫12～22℃，氣候多偏寒，加之云南高寒地區飲食結構多以高熱量、高嘌呤為主，導致痛風患病風險增加。飲食與環境的影響，是云南痛風寒濕痹阻證患者數量較多的一大因素。脾虛濕阻證患者數排第3，大多數患者住院治療后證候會由濕熱蘊結證轉為脾虛濕阻證，但是此期患者大多病情好轉后出院，故人數較少。痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證患者例數較少，患者大多因有痛風石形成以及腎功能不同程度的損害等入院，不具備明顯的關節癥狀或僅有輕微關節癥狀。故出現上述中醫證候分布情況。

本研究顯示，納入的2 092例患者中男女比例約為9.5∶1，與我國痛風患者男女比例20∶1存在差異。其中我院男性痛風患者年齡主要集中在40～69歲，女性患者年齡多集中在60～79歲。通過對發病年齡的計算，18歲以下發病的患者37例，且都為男性，男性患者發病年齡集中在30～49歲，女性發病年齡集中在50～69歲。說明男性患者發病年齡日趨年輕化，本研究女性患痛風的比例升高，且患者年齡多集中在圍絕經期及絕經后。相關研究顯示，絕經后女性ABCG2基因表達水平高于非絕經期女性，進而導致尿酸排泄減少[8]。此外，絕經期女性雌二醇水平降低與痛風發病相關[9]。本研究發現，患者年齡分布及發病年齡與中醫證型存在一定相關性。

本研究結果顯示，患者病程多在1～10年之間，引起此種現象的原因在于患者對該疾病缺乏認知以及治療的不規范，導致疾病遷延不愈、反復發作，最終進展為慢性期。

此次研究根據西醫臨床分期進行中醫證候的差異性分析，研究顯示不同證候的臨床分期存在顯著差異（P＜0.05）。住院患者多因急性發作導致的關節疼痛而住院治療，本研究顯示，臨床分期為急性發作期的患者例數最少，其中大多患者臨床分期為發作間歇期和慢性期，其原因一方面是發作間歇期和慢性期患者急性發作后前往醫院住院治療，另一方面，社會因素的影響，如工作、家庭等原因，導致大多數急性發作期患者選擇門診就診。另外慢性痛風石變期和慢性腎臟病變期患者人數居多，其主要原因還是在于治療的不規范，說明了痛風對關節及腎臟存在的損害不可忽視。防止痛風進展一直是臨床亟待解決的問題。

本研究選擇 IL-1β、IL-2、IL-8、IL-10、FIB、D-二聚體與中醫證候進行相關性分析，發現IL-1β可能是濕熱蘊結證和痰瘀痹阻證相關影響因素（P＜0.05），FIB與上述討論證候都存在相關性，D-二聚體可能是寒濕痹阻證的影響因素。有研究表明，IL-1β、IL-6、TNF-α與痛風中醫證型存在相關性[10]。另外IL-6與TNF-α聯合血尿酸、CRP診斷急性痛風具有一定的準確性[11]。研究發現FIB和D-二聚體可以用來評價痛風疾病活動度，其中FIB可作為獨立相關因子評價痛風活動度[12]。

綜上，患者年齡、發病年齡、臨床分期與中醫證候存在相關性，D-二聚體可能是寒濕痹阻證發生的危險因素，D-二聚體越高，寒濕痹阻證發生的風險也就越高。FIB可能是痛風發生的危險因素，IL-1β可能是濕熱蘊結證和痰瘀痹阻證的發生的相關性因素。痛風患者病程較長，且遷延反復，加強患者教育、規范治療是預防病情進展的有效措施。本研究為更好的判別痛風患者的中醫證候，探索客觀性診斷指標，為痛風的證候分析提供參考，進一步為痛風的診療提供思路。