慢性腎病與中醫體質相關性的Meta分析*

伍紫炫，蔡旻捷，2，黃培冬，姜云武，黃栩研

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405； 2.汕頭市衛生學校，廣東 汕頭 515061；3.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）是指腎小球等腎臟結構及其功能由各種原因引發3個月以上異常現象的疾病[1]。由于人們生活方式、社會環境的改變以及各種藥物的不合理使用，導致近年來CKD的發病率逐年上升，已成為影響人類健康的常見病[2]。2016年美國腎臟資料系統（USRDS）數據顯示成人患病率為14.8%，CKD預后不好，最終發展為慢性腎功能衰竭[3]。CKD給患者及其家屬帶來很大的心理負擔和精神壓力，嚴重威脅著人們的身體健康[4]。目前盡管西醫臨床療效尚可，但其不良反應也不可避免[5]。而且隨著疾病的發生發展，長期治療會影響患者的依從性，損害患者身心健康，而間斷性治療則會降低療效[6]。因此，早期預防可有效延緩CKD的進展。

中醫學認為體質由先天稟賦所授，而受后天因素影響。同時，體質對疾病的發生發展具有影響作用。故基于體質辨別的防治是中醫“治未病”的干預手段之一[7]。現代醫學認為體質由遺傳性和獲得性因素共同決定，由于不同個體對致病因素的敏感度不同，當致病因素積累到一定程度時，可誘發部分致病強度閾值較低的人群率先患病。因此，本研究通過Meta分析確定中醫體質與CKD發生、發展的關系，以便為CKD防治提供更好的循證醫學數據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①CKD與中醫體質相關性的病例對照研究，文獻的語種可包含中文與英文，發表形式不做限定。②該研究將各類CKD患者納入，明確相關診斷標準應在文中報告。

1.2 排除標準 ①對照組缺乏；②研究僅局限于某一特殊體質人群；③重復發表的文獻；④綜述類或個案報道等非RCT文獻；⑤不可獲取全文的文獻。

1.3 文獻檢索 檢索主題詞為“慢性腎病”“中醫體質”“腎病”和“體質”等為自由詞，將上述詞匯分別于前文所列中文數據庫檢索，并查閱所納入研究中的參考文獻。以“chronic kidney disease”“kidney disease”“TCM constitution”“constitution of TCM”等為檢索詞分別于前文所列英文文獻數據庫檢索。檢索時限為各數據庫建立至2021年3月。

1.4 文獻篩選與資料提取 由伍紫炫和蔡旻捷獨立對資料進行提取并交叉核對，初篩通過Endnote X9閱讀文獻標題及摘要以進行，存在分歧時進行討論且若不能達成一致則由黃栩研進行評判。提取內容：①論文題目與作者、分組情況、發表年份等；②各類中醫體質的人數等其他具體估算值；③研究對象的來源、研究起止時間、診斷標準等。

1.5 質量評價 參照紐卡斯爾－渥太華量表（NOS評分）[8]，滿分為 9分。

1.6 統計分析 RevMan 5.3：①二分類變量采用優勢比（OR）并選用95%可信區間（CI）為分析統計量。②通過Q與I2進行異質性檢驗，異質性小時選固定效應模型；異質性大時采用隨機效應模型進行分析并重新評估該文獻以尋找及分析異質性來源；若有明顯異質性與統計學差異的體質則采用亞組分析；若異質性來源無法闡釋時可進行描述性分析。

2 文獻檢索結果

2.1 檢索情況 共有CKD與中醫體質的文獻1 808篇，根據既定標準篩選出11項研究。流程圖（圖1）及文獻基本信息（表1）如下。

表1 文獻基本情況

圖1 篩選流程圖

圖2 偏倚風險評價

2.2 文獻基本信息 研究對象：4項為糖尿病腎病患者[7-12]，3項為Ig腎病患者，其余4項為CKD患者。總納入1 844例CKD患者，其中為糖尿病腎病、Ig腎病、CKD患者分別為784、632、428例，對照組健康人群為1 300例。病例來源包括醫院就診患者與體檢人群。納入文獻以《中醫體質分類與判定》作為判定中醫體質的標準[20]。

2.3 質量評價 NOS質量評估：5與8分均有2項，6分的4項為，7分的為3項。

2.4 中醫體質類型分布 從上述各類型分析結果可知各研究之間及合并后效應量的異質性均較大。占比≥20%的體質以森林圖展示，其余體質以表格描述。

2.4.1 氣虛質 采用RE模型進行Meta分析后結果顯示氣虛質占比為 29.82%［OR=2.18，95%CI（1.54，3.07），P＜0.000 1］。因 I2＞50，通過敏感性分析發現剔除竇莉莉文獻后I2降至0，其病例來源于吉林，氣候偏寒冷可能是異質性來源。此時氣虛質CKD患者為529 例，占比為 28.30%［OR=2.59，95%CI（2.12，3.15），P=0.58］。見圖 3。

圖3 氣虛質森林圖

2.4.2 血瘀質 采用RE模型進行Meta分析后結果顯示氣虛質占比為 22.13%［OR=1.86，95%CI（0.90，3.81），P＜0.000 1］。因糖尿病腎病亞組 I2＞50，通過敏感性分析發現剔除譚艷紅文獻后I2降至0，病例來源局限于昆明市中醫院可能是異質性的來源。剔除后氣虛質 CKD 患者為 398 例，［OR=2.36，95%CI（1.29，4.31），P＜0.000 1］。見圖 4。

圖4 血瘀質森林圖

2.4.3 陰虛質 采用RE模型進行Meta分析后結果顯示陰虛質占比為 21.53%［OR=1.63，95%CI（1.07，2.50），P＜0.000 1］。見圖 5。

圖5 陰虛質森林圖

2.4.4 其他體質 根據結果可見，平和質在非CKD人群中出現較多且數量為348例（P＜0.05），可能為保護體質；其余5種偏頗質的占比結果見表2。

表2 CKD其余體質的Meta分析結果

2.4.5 發表性偏倚 所有偏頗質的漏斗圖顯示所納入的文獻分布不對稱。納入文獻皆為病例對照，缺少隊列研究與橫斷研究可能是發表性偏倚的原因。此外部分樣本量小及方法學質量低也可能造成發表性偏倚。見圖6。

圖6 偏頗質漏斗圖

3 討論

《靈樞·本臟篇》曰：“腎脆則善病消癉，易傷。”若在此基礎上，外感風、寒、濕之邪，形成水濕或瘀血等病理產物則使疾病愈加難復[21]。中醫體質學認為體質強弱是正氣盛衰的表現，其對疾病的發生與否具有指向作用[22]。故臨床上需關注慢性腎病患者的體質情況。本研究從中醫體質學說的角度，分析了不同體質對慢性腎病發生、發展的影響，以期為該病的早期防治提供依據。

從本研究結果可發現，CDK患者總數占比大于20%的分別是氣虛質29.82%（21.38%～42.5%）、血瘀質22.13%（4.59%～48.78%）、陰虛質21.53%（12.74%～27.08%），可見以上體質是CKD患者的主要體質類型。在上述體質類型中，氣虛體質最為多見。氣虛于內則固攝乏力，進而精微下注發為尿濁，氣虛于表則衛外不固[23]。其次為血瘀體質。血瘀既是慢性腎病的病理產物，也是加重腎損害的致病因素[24]。第三是陰虛體質。陰虛則津耗發熱，久則陰陽兩虛，易受寒邪侵襲，加之陰液耗傷可使脾胃運化失司，水濕內生并向下停聚則見下肢水腫[25-26]。腎主水失調加之膀胱氣化減弱，因開闔失度則發為少尿，體內毒邪積聚無以排除，以致于最終發展成為腎衰竭[27]。因此，氣虛、血瘀、陰虛是本病常見的獨立危險因素，盡早辨識上述3種體質并進行調理干預，對CKD的防治具有積極意義。

本研究納入的11篇文獻均未表明調查過程中可能影響結果的程序或步驟，這可能是異質性的主要原因。此外，尚有部分患者屬于兼夾體質，多數研究未列兼夾體質的判斷方式及處理情況，因此無法確切認定其是易感體質或是保護體質。體質辨識判定的方式差異也是造成異質性的原因，而且大部分研究未對年齡進行分層探討，以致于存在異質性時無法進行不同年齡層的亞組分析來判定異質性來源[28]。此外，在分析數據時發現部分文獻的患病/健康人較難說明結局與患病的因果關聯[29]。

本研究分析發現，氣虛質、血瘀質、陰虛質與慢性腎病的發生最為密切，11項研究對體質辨識的高度集合，在一定程度上說明中醫體質對預防和治療CKD具有較高的參考價值。本研究結論可能存在的偏倚風險在于部分原始研究質量不高，建議今后研究能按照相關規范并符合臨床實際[30]，為CKD的科研與臨床治療提供更高級別的循證醫學證據。