不同術式對中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血中GCS評分及Barthel指數(shù)的影響

萬心軍

（河南省信陽市第四人民醫(yī)院 信陽 464100）

高血壓腦出血（HICH）好發(fā)于50～60歲人群，發(fā)病率隨人口老齡化呈上升趨勢，其中基底節(jié)區(qū)出血占2/3左右，是最常見的腦出血部位[1～2]。有研究報道，發(fā)病30 d內(nèi)的中老年患者病死率高達50%左右，且致殘率較高[3]。因此，臨床治療早期HICH主要以手術為主，通過消除血腫，恢復受壓的神經(jīng)元，從而減輕腦損傷，降低病死率及致殘率。傳統(tǒng)開顱術雖然能夠徹底清除血腫，但手術創(chuàng)傷大、時間長，對腦組織損傷較大，而微創(chuàng)穿刺術創(chuàng)傷較小，密閉性好，可減少術后并發(fā)癥。鑒于此，本研究就不同術式對中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血中格拉斯哥昏迷（GCS）評分及Barthel（BI）指數(shù)的影響進行分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3～12月在我院行微創(chuàng)穿刺術治療的35例中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，將其納入A組；另將35例同期在我院行傳統(tǒng)開顱術治療的中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者納入B組。A組男19例，女16例；年齡40～71歲，平均年齡（57.94±6.28）歲；病程1～72 h，平均病程（28.43±3.57）h；出血量30～60 ml，平均（45.73±2.46）ml。B組男21例，女14例；年齡42～72歲，平均年齡（57.88±6.21）歲；病程2～72 h，平均病程（28.39±3.51）h；出血量30～60 ml，平均（45.78±2.53）ml。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合腦出血診斷標準[4]；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（3）有確切的高血壓病史；（4）出血量30～60 ml；（5）病歷資料的獲取及閱讀獲得患者知情同意。排除標準：（1）術前雙側(cè)瞳孔散大、深度昏迷者；（2）嚴重心、肝、腎功能不全者；（3）存在基底節(jié)區(qū)以外腦出血者；（4）因動靜脈畸形、動脈瘤及血液疾病等引起的腦出血者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓等治療，術后給予常規(guī)預防感染、對癥支持治療。B組實行傳統(tǒng)開顱術治療：手術開始時間（即切頭皮時）定為有手術指征后2 h，行全身麻醉，患者取側(cè)臥位，選擇擴大翼點入路，顳中或顳上血腫與頭皮距離最近處，逐層切開，暴露血腫位置后，將血腫清除，用雙極電凝對出血點進行止血，將吸收性明膠海綿壓迫滲血處進行止血，血腫腔用生理鹽水沖洗至清亮后，放置引流管于血腫腔內(nèi)持續(xù)引流，大多去骨瓣減壓。A組實行微創(chuàng)穿刺術治療：手術開始時間（即穿刺時）定為有指征后0.5～1 h，頭顱CT定位血腫中心位置，并于相應體表位置進行標記，測量血腫中心、內(nèi)外緣至體表距離，穿刺針長度為血腫中心至體表距離加0.5 cm；行局部麻醉后，用電鉆驅(qū)動顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（型號：YL-1，北京萬特福公司）垂直矢狀面穿刺定位點，注意避開皮層功能區(qū)及大血管，穿透硬腦膜后將鉆心拔出，并將配套針芯插入，旋轉(zhuǎn)進入血腫腔，針芯拔出可見陳舊性血液溢出；連接引流管及10 ml注射器，緩慢抽吸，當血液不易抽出時，用生理鹽水沖洗，碎吸針將2萬U尿激酶（國藥準字H11021259）+2 ml生理鹽水注入血腫腔，以溶解血凝塊；引流管夾閉2～4 h后放開引流；根據(jù)頭顱CT復查情況，可反復向血腫腔注入尿激酶1～2次/d，待血腫清除后（約3～5 d）拔出穿刺針。

1.4 評價指標（1）通過門診隨訪至術后1個月，參照GCS評估患者昏迷程度[5]，包括語言反應、睜眼反應、肢體運動，分值范圍3～15分，分數(shù)越低昏迷程度越重；參照BI指數(shù)評估患者日常生活能力[6]，分值范圍0～100分，包括進食、穿衣、如廁、洗澡等10項，分數(shù)越高能力越好。（2）記錄兩組患者術后相關并發(fā)癥情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血及癲癇。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組GCS評分及BI指數(shù)比較A組術后1個月GCS評分及BI指數(shù)均高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組GCS評分及BI指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組GCS評分及BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

時間 組別 n GCS評分 BI指數(shù)術前術后1月后A組B組tP A組B組tP 35 35 35 35 9.60±1.49 9.80±1.52 0.556 0.580 13.40±1.87*11.20±1.73*5.109＜0.001 38.60±5.37 38.40±5.31 0.157 0.876 86.20±7.85*70.80±6.57*8.900＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況比較A組術后肺部感染顱內(nèi)再出血、癲癇發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)出血大多是由豆紋動脈微動脈瘤破裂所致，出血量在30 ml以內(nèi)時，通常可采取保守治療，控制再出血；而對于超過30 ml的中等出血量的患者，應及時采取手術治療。有研究指出，腦出血患者通常在發(fā)病20～30 min后形成血腫，而血腫周圍組織可出現(xiàn)代謝紊亂、血供受阻，損傷血腦屏障，加重腦組織損傷，且損傷與時間呈正相關[7]。傳統(tǒng)開顱手術雖然能在直視下進行血腫清除，并且徹底止血，但對于機體的創(chuàng)傷較大，易導致?lián)p傷的血管再次開放，增加再出血風險，且需全麻下進行手術，加重對腦組織的損傷。另外，傳統(tǒng)開顱術易導致患者臟器功能急劇損害，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染、臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，而電解質(zhì)紊亂則可引起術后癲癇的發(fā)生[8]。

本研究結果顯示，A組術后1個月GCS評分、BI指數(shù)高于B組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，說明對于中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者實行微創(chuàng)穿刺術，與傳統(tǒng)開顱術比較，能顯著改善患者意識狀態(tài)及神經(jīng)功能，提高日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預后。微創(chuàng)穿刺術在出現(xiàn)手術指征0.5～1 h內(nèi)即可進行，縮短治療時間，盡快降低顱內(nèi)壓，使神經(jīng)元功能盡快恢復，且在短時間防治腦疝形成；該術式使用的穿刺針具有很好的密閉性，且自帶鉆體，能起到預防顱內(nèi)感染的作用，術中的操作也局限于血腫腔內(nèi)，緩慢抽吸使血腫呈梯度減少，很大程度減弱了對血管的刺激，減小再出血風險[9]。術中、術后尿激酶的使用，不僅能夠使血凝塊降解，還能夠?qū)毎拘晕镔|(zhì)起到稀釋及抑制作用，減輕對周圍腦組織的損害，利于患者術后恢復[10]。另外，微創(chuàng)穿刺術在局麻下進行，手術創(chuàng)傷小，操作方便，且費用較低，患者耐受性更好。

綜上所述，中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，實行微創(chuàng)穿刺術，與傳統(tǒng)開顱術比較，能顯著改善患者意識狀態(tài)及神經(jīng)功能，提高日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預后。