經皮穴位電刺激通過抑制炎性反應緩解老年患者肺癌根治術后疲勞綜合征

王鵬浩 孟憲慧

河南省胸科醫院手術室，鄭州 450008

術后疲勞綜合癥（postoperative fatigue syndrome，POFS）是一種令人不愉快的痛苦癥狀，常對患者的生活質量產生重大不良影響。POFS可能是手術后的常見并發癥，可導致患者自理能力的恢復延遲，增加醫療服務成本，給患者自身、家庭、醫院和社會帶來沉重負擔。POFS發生的因素有多種術式、麻醉方法及術后機體功能恢復情況等［1］。中醫認為POFS的基本病理機制是元氣虧虛、本虛標實。臨床上醫師常以培元固本為主，配以調補結合［2］。針灸是祖國醫學的一大分支，在防治疾病中已有數千年的成熟經驗。而近年來發展起來的一種新型針灸方式，經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）或“無針針灸”是一種簡便、無創的針灸替代療法，通過將電極墊粘貼在穴位上而不是用針刺皮膚，它結合了針刺和經皮電神經刺激的優點。TEAS可用更少的麻醉藥達到更好的療效。研究表明，TEAS可減輕手術患者炎性反應［3］。另外，TEAS在運動性疲勞的緩解及運動能力的提高等方面具有較好的療效［4］。肺癌根治術是本院常規開展的一種術式，目前已取得了較好的效果。本研究擬評估TEAS是否通過抑制炎性反應而緩解老年患者接受肺癌根治術POFS，以期提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月于本院接受診斷并確診為肺癌的老年患者，最終納入擇期行外科手術治療患者80例，術式為肺癌根治術。最終被納入的患者按照電腦隨機數字表法分為TEAS組和對照組各40例。年齡范圍為65～79歲，體質量指數（BMI）范圍為18.0～25.0 kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：重要臟器包括心、肺、肝、腎等發生嚴重的功能不全；中樞神經系統功能障礙；Ⅱ度及高度房室傳導阻滯，高血壓、冠心病和糖尿病；術前語言交流及認知障礙；長期服用類固醇藥物、糖皮質激素藥物；近期有重大手術史；嚴重視力和聽力障礙。剔除標準：圍術期發生不良事件如出血量＞600 ml；圍術期感染；麻醉時間＞4 h；術后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分；再次手術。本研究經本院醫學倫理委員會批準，研究開始前取得患者及其家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前30 min，將患者接入手術室，常規連接心電監護，連續監測指端血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）。建立外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺并置管監測有創動脈血壓。全身麻醉誘導后行超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管。手術采用標準的全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號H20067040，規格2 ml：2 mg）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號H20054171，規格1 m1：50μg）0.5μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字號1802390H6，規格5 ml：50 mg）0.8 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字號H20020511，規格10 ml：20 mg）0.3 mg/kg，待肌松滿意、BIS降至40左右時行可視雙腔支氣管插管入并實施機械通氣。采用容量控制通氣模式，雙側肺機械通氣時潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，單側肺機械通氣時潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率13～15次/min，吸呼比為1∶2。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），維持氣道峰壓＜25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度60%～80%。術中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉維持BIS值40～60。微量泵入丙泊酚（英國阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號H20080473，規格50 ml：500 mg）4～8 mg/（kg·h），持續靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg/支）0.25～2.00μg/（kg·min）和右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字號H20090248，規格2 ml∶200μg）0.2μg/（kg·h），間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。術中將平均動脈血壓和心率維持在基礎值的20%以內，術中電熱毯保溫。術畢前15 min靜脈注射羥考酮（英國HAMOLLIMITED公司，進口藥品注冊證號H20130314，規格1 ml：10 mg）0.1 mg/kg，縫皮前給予0.25%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB公司，批準文號H20100106，規格50 mg：10 ml）切口皮下注射。術畢接靜脈自控鎮痛泵，配方為2.0μg/kg的舒芬太尼注射液用生理鹽水稀釋至100 ml，參數設置為背景輸注量2 ml/h，追加計量為2 ml，鎖定時間為15 min。當患者疼痛評分到達4分以上，需要靜脈給予舒芬太尼0.05μg/kg進行急救鎮痛。待患者自然蘇醒、符合指征后拔除氣管導管，送入麻醉后恢復室（PACU）。

1.3 干預措施 TEAS組和對照組患者均于麻醉前10 min在雙側的內關穴（PC6）及合谷穴（L14）處貼上電極片，并連接LH202H型韓氏穴位神經刺激儀（北京華衛醫藥有限責任公司），持續給予電刺激，電刺激參數：疏密波型，頻率2～100 Hz，刺激強度約6～10 mA，持續電刺激直至術畢。對照組患者不接受持續電刺激。

1.4 測定兩組患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）濃度 分別于術前1 d（T1）、術畢時（T2）、術后3 h（T3）、術后1 d（T4）及術后2 d（T5）時采集患者血液樣本，量約3 ml，立即將血樣放入無菌EDTA試管中，常溫下靜置，低溫下離心10 min，轉速3 500 r/min，離心半徑8 cm，留取上清液，將血清等分到聚丙烯試管中，并保存在-80℃的冰箱中，直至進一步測定。血清中的TNF-α及IL-1β濃度由酶聯免疫吸附法（ELISA）測定。測定步驟嚴格依據試劑盒（B&D公司，美國）中說明書進行。

1.5 評價指標 分別于T1、T4及T5評估兩組患者視覺模擬疲勞評分（Visual Analogue Fatigue Score，VAFS），使用VAFS滑尺進行評估，其A面用于面向患者，由患者從左至右滑動滑尺，將疲勞程度共分為1～5級；B面朝向測試者，當患者滑動標尺時，測試者讀取0～100的刻度值，即為VAFS［5］。

1.6 分析兩組患者臨床預后的主要指標 記錄兩組患者PACU停留時間及術后住院時間。記錄術后不良反應患者人數，常見的不良反應如惡心、嘔吐、竇性心動過緩、竇性心動過速、高血壓、低血壓、呼吸抑制（呼吸頻率＜6次/min或吸純氧5 L/min時SpO2＜92%）等。計算兩組患者術后肺部并發癥發生率［6］。

1.7 統計學處理 采用SPSS20.0統計分析軟件，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料采用例（%）進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1 兩組肺癌患者一般資料比較 兩組肺癌患者年齡、性別、BMI、麻醉時間、手術時間、ASA分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較T2～5時，兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度均較T1時明顯增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；T2～5時，TEAS組血清中TNF-α、IL-1β濃度較對照組均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較 與T1時比較，T4～5時兩組肺癌患者VAFS均明顯增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；T4～5時，TEAS組VAFS較對照組均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組肺癌患者主要臨床預后指標比較 TEAS組患者術后肺部并發癥、PACU停留時間、住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組肺癌患者呼吸抑制、竇性心動過緩、竇性心動過速、高血壓、低血壓、惡心嘔吐等發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表1 兩組肺癌患者一般資料比較

表2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較（±s）

表2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較（±s）

注：TEAS組于麻醉前10 min經皮電刺激內關穴（PC6）及合谷穴（L14）直至術畢，對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激；T1為術前1 d，T2為術畢時，T3為術后3 h，T4為術后1 d，T5為術后2 d；TEAS為經皮穴位電刺激，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-1β為白介素-1β；與T1時比較，a P＜0.05

指標TNF-α（ng/L）IL-1β（pg/ml）組別對照組TEAS組t值P值對照組TEAS組t值P值例數40 40 40 40 T1 20.6±2.7 19.7±2.8 1.463 0.147 4.2±0.9 4.3±1.0 0.470 0.640 T2 27.7±3.4a 24.8±2.3a 4.468＜0.001 6.9±2.3a 4.5±2.4a 4.566＜0.001 T3 38.4±3.7a 31.6±3.4a 8.559＜0.001 11.5±2.4a 9.3±2.1a 4.363＜0.001 T4 33.7±2.9a 28.6±3.1a 7.598＜0.001 9.8±2.9a 7.6±2.3a 3.759＜0.001 T5 30.3±2.8a 26.5±2.1a 6.867＜0.001 7.9±1.7a 5.7±1.4a 6.318＜0.001

表3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較（分，±s）

表3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較（分，±s）

注：TEAS組于麻醉前10 min經皮電刺激內關穴（PC6）及合谷穴（L14）直至術畢，對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激；T1為術前1 d，T4為術后1 d，T5為術后2 d；TEAS為經皮穴位電刺激，VAFS為視覺模擬疲勞評分；與T1時比較，a P＜0.05

組別對照組TEAS組t值P值例數40 40 T1 26.1±6.3 27.5±6.7 0.963 0.339 T4 62.3±13.2a 51.9±11.4a 3.771＜0.001 T5 53.8±9.2a 40.2±8.1a 7.017＜0.001

3 討 論

臨床實踐中，患者經歷大手術后常可發生POFS，主要表現為肌肉無力，疲憊感加劇，精神萎靡等。POFS是一系列臨床癥狀，會降低腹部或心臟大手術后的恢復速度。POFS降低了手術后的生活質量，增加了醫療費用，對患者及其家屬甚至和醫院都產生巨大的影響。不幸的是，POFS的病因或其主要發生機制尚不清楚，因此，很少采取有效的干預措施來改善POFS。目前有研究表明，POFS可能與手術創傷所致的應激反應、術后身體營養及代謝失調、炎性反應的發生及免疫功能低下等有關［7］。因此，針對POFS的因素進行干預，可能會減輕POFS。

TEAS通過將電極墊粘貼在穴位上而不是用針刺皮膚來結合針灸和經皮電神經刺激的優點，可用更少的麻醉藥達到更好的療效。除了作為一種非侵入性方式外，與針灸相比，TEAS的效果相當且可靠，其另一個優勢是其成本低廉。TEAS價格便宜，操作程序簡單，不需要經驗豐富的針灸醫師。此外，除了對極少數受試者使用的凝膠過敏外，使用TEAS的不良反應尚未見報道。TEAS是一種非侵入性的物理治療方式，通常用于緩解諸如骨關節炎和下背痛之類的疼痛。

內關穴（PC6）是手厥陰心包經的常用腧穴之一，主要關聯于心臟的生理功能。研究結果表明，在內關穴（PC6）上每天進行30 min的TEAS治療對維持直立耐受性而言部分有效，這可能是由于血漿容量調節激素增加和周圍交感神經系統激活所致。TEAS治療可以有效減輕低頭臥床休息引起的心血管疾病［8］。合谷穴（L14）是手陽明大腸經的原穴，主要與鎮痛有關。研究表明，利多卡因凝膠和合谷穴點冰按摩可影響血液透析患者瘺管穿刺相關疼痛的強度。鑒于合谷穴點冰按摩的有效性更高，建議將該方法用于血液透析患者快速安全的疼痛減輕［9］。本研究選取上述2個穴位進行TEAS。另外，由于采用單一頻率易導致機體發生耐受性［10］，故本研究選用2/100 Hz以實施TEAS。本研究結果表明，術后1 d及2 d時TEAS組VAFS較對照均明顯降低。提示，TEAS可降低POFS發生率。

表4 兩組肺癌患者主要臨床預后指標比較

在機體內，TNF-α由多種細胞產生，已經發現，TNF-α表達升高與糖尿病、敗血性休克、腫瘤發生、心血管疾病、類風濕性關節炎和炎性腸病等發展有關，而且對臟器損傷起關鍵性作用［11］。炎性小體是觸發局部和全身炎癥的中央危險識別平臺。在免疫細胞中，炎性小體的激活導致成熟IL-1β的釋放，進而引發一系列的炎性反應。因此，本研究測定患者血清中TNF-α和IL-1β濃度以反映炎性反應的程度，具有極高的可靠性。TEAS可抑制背角細胞和脊髓丘腦束的疼痛信號，從而起到減輕疼痛的效果［12］。另外，TEAS后機體可釋放內源性阿片類藥物，如β-內啡肽，腦啡肽和強啡肽［13］。一項臨床研究表明，使用止血帶后的再灌注會引起炎癥并引起遠端器官損傷，40例接受止血帶單側下肢手術的患者被隨機分為兩組：TEAS組和缺血再灌注（I/R）組，并檢測白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）和TNF-α，研究結果發現，與基線值相比，兩組的IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯升高，但在TEAS組中，升高幅度較小。總之，TEAS減少了對下肢缺血-再灌注反應中促炎因子的上調，并改善了肺氣體交換［3］。

本研究結果表明，術畢時、術后3 h、術后1 d及術后2 d時接受TEAS的患者血清中的TNF-α和IL-1β濃度較未接受TEAS患者均明顯降低。這表明TEAS在減輕患者術后炎性反應中具有顯著效果。另外，本研究結果表明，TEAS組患者術后肺部并發癥、PACU停留時間、住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；這表明TEAS對患者臨床預后具有積極改善效果。總之，中大型手術如肺癌根治術等可導致創傷性應激反應和炎性反應，下調機體自身的免疫功能，最終對患者預后產生不良影響。因此，從麻醉管理角度出發，尋找更為恰當的麻醉方式，有效降低手術所致的各種應激反應及炎性反應，對患者術后轉歸有較大益處。

綜上所述，TEAS用于肺癌根治術老年患者可抑制炎癥反應，減輕POFS，改善臨床預后。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。