全程風險管理聯合連續性血液凈化在腎臟捐獻供體者功能維護中的應用

雷志影，黃麗娜，毛海艷，許佳佳，孫煦勇

(廣西醫科大學第二附屬醫院 廣西南寧530000)

近年來，隨著生活水平的提高和人們生活飲食的改變，我國慢性腎臟疾病(CKD)患病率隨之增長，逐漸成為威脅公眾健康的重要疾病之一[1]。隨著時間的推移，CKD供體者腎功能呈線性下降，最終進展為終末期腎病(ESRD)[2]。腎移植是挽救腎衰竭供體者生命的最佳手段，其效果好且安全性高，然而目前我國腎臟移植器官來源緊缺，無法滿足等待移植供體者眾多需求[3-5]。因此，采取有效的器官維護方法，提高供體器官質量和器官利用率顯得十分重要。近年來，有研究報道稱，在對急性腎損傷(AKI)供者進行良好的器官維護，可以獲得與非AKI供腎同樣的效果，提高腎臟使用率，改善臨床結局[6]。2018年9月1日～2021年4月1日，我們對30例腎臟捐獻供體者實施全程風險管理聯合連續性血液凈化(CRRT)，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期ICU收治的AKI腦死亡器官捐獻(DBD)腎臟供者30例。納入標準：①符合中華醫學會器官移植學分會整理的中國一類—國際標準化DBD要求者[7]；②捐獻者家屬均簽署器官捐獻同意書及相關文件，熟知并同意本研究內容；③符合AKI診斷要求者[8]：Scr升高絕對值≥26.5 μmol/L或較基礎值升高≥50%者；尿量持續6 h<0.5 ml/(kg·h)者。排除標準：①惡性傳染病或侵襲性惡性腫瘤者；②敗血癥者；③原因不明昏迷者。其中男21例、女9例，年齡21～63(42.17±10.32)歲；體質指數(BMI)21～28(25.39±2.30)；原發病：腦外傷18例，腦出血11例，其他1例；熱缺血時間24～46(35.15±10.72)min；冷缺血時間207～418(312.55±104.90)min； Scr 87～98(92.54±5.12)μmol/L；鈉離子(Na+)135～152(143.25±8.17)mmol/L；24 h尿量0.70～1.50(1.20±0.26)L。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

1.2.1 供體維護及護理 ①呼吸系統維護：使用機械通氣輔助呼吸，呼吸頻率12～16次/min，吸氧濃度50%～60%，每2 h監測1次動脈血氣分析，維持動脈血氧分壓(PaO2)>80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)30～35 mm Hg，并根據供體血氣分析結果調整呼吸機參數，護理人員加強翻身，將供者取15°～30°半坐臥位，及時清理供者呼吸道分泌物，保護肺功能。②循環系統維護：嚴密監測供體者血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等，使用中心靜脈置管實時監測有創血流動力學指標，遵醫囑使用微量泵持續泵入多巴胺5～10 μg/(kg·min)，保持中心靜脈壓6～10 mm Hg，維持心血管系統收縮力和組織灌注，及時補充維持電解質平衡，記錄出入量，根據每小時尿量補充液體。③體溫調節：較低體溫者使用保溫毯，靜脈輸入加溫液體、呼吸機氣體加溫等；高體溫者使用物理降溫法，將供體體溫維持36.5～37.5 ℃。④營養支持：腸道功能正常者首選腸內營養，保護腸道黏膜屏障，避免發生血源性感染，腸道功能不全者采用腸內、腸外營養結合或全腸外營養，能量供給20～25 kcal/(kg·d)，保證能量攝入，避免出現營養不良性器官功能障礙。⑤內環境維護：遵醫囑完成相關實驗室檢查，監測供體者電解質及酸堿平衡，根據出入量及中心靜脈壓調整輸液速度和補液量，做到出入平衡。⑥凝血系統：遵醫囑采集靜脈血，檢測供者凝血功能，嚴密觀察有無出血現象。⑦角膜維護：保持眼部清潔，使用一次性保鮮膜粘貼下眼瞼，使供體者雙眼閉合，保持角膜濕潤，避免發生暴露性角膜炎。⑧其他：合理安排藥物使用順序，明確藥物不良反應，觀察用藥后供體者的生命體征變化。

1.2.2 CRRT治療 對所有供者進行盡可能詳盡的輔助檢查，了解腎功能質量，評估供腎是否可用；充分補液，糾正低血容量，維持器官灌注，控制感染，若存在少尿、水電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征等，立即啟用CRRT，以糾正內環境穩定。使用Kabi 4008 s血液濾過機(費森)，AV600S濾器，膜面積1.4 cm2，置換液前稀釋2～4 L/h，置換液配方：0.9%氯化鈉注射液3 L、注射用水1 L、10%氯化鉀溶液12 ml、50%葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸鎂溶液3.2 ml、碳酸氫鈉溶液250 ml，另外，微泵推注5%氯化鈣20 ml的4 L置換液，根據供體者電解質情況調節置換液，根據置換液量調整血流量為150～250 ml/min。血管通路為頸內靜脈置管或上肢動-靜脈內瘺，1次/d，每次透析8～20 h。

1.2.3 全程風險管理 ①組建風險管理小組：包括主治醫生、護士長、主管護師2名及責任護士2名，所有成員均具有≥5年的專業護理經驗。完善規章制度，小組成員根據通過查閱文獻和以往經驗等，制訂護理風險防范措施及各項制度的監控、反饋、評估流程，整理成冊，發放至全體護理人員，定期組織學習、檢查；建立嚴格的護理風險管理責任制度，明確各級護理人員職責。②培訓：以供體腎臟維護流程及CRRT護理風險事件為依據，組織護理人員學習護理管理知識、掌握護理評估方法，提高其護理風險防范意識。③制訂護理計劃：治療前評估供體各項情況，包括容量狀態、生命體征、血管通路等，完善各項實驗室指標檢驗，詳細記錄評估結果；正確執行醫囑，避免CRRT開始時因血容量短時間內減少導致血壓降低，CRRT治療開始后規范操作，定時協助供體者翻身叩背，按摩肢體，保證受壓部位有效循環；在上機后2 h內每30 min測量1次供者生命體征，尤其注意血壓和中心靜脈壓變化，后續觀察1次/h，做好護理記錄，發現異常情況及時處理；將超濾量和置換液量均勻分配在預定時間內超濾完成；對存在出血傾向或高凝狀態的供者遵醫囑個體化封管抗凝，妥善固定防止導管脫落；保持治療區域空氣清潔度，做好消毒隔離防護措施。④加強CRRT專項質量控制：護理人員認真閱讀CRRT儀器操作手冊并接受專業操作培訓，學習管路安裝、預充、上機、下機及常見故障排除方法，根據《連續性腎臟替代標準操作規程》、相關資料及臨床經驗等對治療前準備、管道安裝、置換液配制、治療參數設置以及治療過程中監測等進行改進，制訂CRRT規范操作流程，按照標準執行各環節；嚴格遵循無菌原則，治療過程中保持單位時間內清除輸入供體內置換液等量的水分，并根據供者血容量與血流動力學狀態適當清除其余水分；采用“P(供體者)-A(血管通路)-C(循環)-E(設備)”報警處理流程，使操作規范化、流程化，減少停泵現象，以降低CRRT風險發生率。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標：比較干預前后供者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、體溫(T)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、pH值變化。②腎功能、電解質指標：分別于干預前后檢測供者腎功能[Scr(酶聯免疫吸附法)、尿酸(Ua尿酸酶法)、尿素氮(BUN，速率法)]、電解質[鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)，PT1000濕氣血氣分析儀測定]。③捐獻結果：記錄30例供者腎臟捐獻情況。

2 結果

2.1 本組患者干預前后血流動力學指標比較 見表1。

表1 本組患者干預前后血流動力學指標比較

2.2 本組患者干預前后腎功能、電解質指標比較 見表2。

表2 本組患者干預前后腎功能、電解質指標比較

2.3 捐獻結果 本組30例供者，有29例供者血流動力學、腎功能、電解質指標得到明顯改善，1例無明顯改善，經腎組織病理檢查顯示，兩腎腎小球系膜細胞和基質增生，腎間質慢性炎細胞浸潤，因而棄用。其余29例供者58個腎臟均順利行腎移植，腎臟使用率96.67%。

3 討論

隨著對供者器官需求量的日益增多，供移植器官短缺的問題日趨嚴重[9]。以往我國腎臟移植主要來源于尸體、親屬活體等，隨著我國法律制度的健全，2015年起尸體器官供體來源已全面禁止，而親屬活體移植違背了“損害個人健康去換取他人健康”的原則，且供者在手術過程中需承擔極大的手術風險，因此不建議將活體腎移植列入常規手術[10-11]。近年來，隨著DBD供腎移植的推廣，我國腎臟移植技術迅速發展，在很大程度上解決了我國供腎移植器官短缺問題，但據臨床資料顯示，腦死亡供體者由于交感神經傳出沖動增強，循環中兒茶酚胺水平升高，往往伴有心肌損傷、灌注不足、內分泌和免疫系統等變化，AKI發生率較高，供腎質量較差[12]。對獲取的供腎是否可用，需結合供體獲取前的實驗室檢查、穿刺活檢等進行綜合判斷。有研究將標準供腎限定Scr<132.6 μmol/L，認為高出這一標準將會增加受著術后移植腎功能恢復延遲(DGF)及原發性無功能(PNF)的概率[13]。然而，受器官極度短缺、待移植供體者眾多以及腎臟移植經驗的累積，近年來臨床對AKI供腎的使用標準逐漸放松，且國外較多研究發現，對AKI供體采取有效的功能維護方法，能達到與腎功能正常供者相同的腎移植效果[14-15]。

由于DBD供者血流動力學不穩定、全身灌注不足，肝、腎等主要器官功能受損，且隨著供者病情變化，其在ICU住院時間越長，風險事件發生率越高，若處理不當，直接影響供腎質量[16]。因此，根據供者病情和器官功能情況，制訂個體化器官功能維護方案，保證供腎質量顯得尤為重要。以往臨床對供體采用常規供體維護及護理方法，缺乏系統化護理流程，存在護理人員風險意識薄弱、專業技能欠缺、人員分工不明確等問題，導致發生不良事件，在臨床實踐中存在一定局限。全程風險管理通過組建團隊，明確分工和職責，針對護理工作中的問題制訂針對性的解決措施，改進護理方式、提高護理效率，進而減輕護理風險[17]。本研究結果顯示，干預后，本組供體者SBP、MAP、PaO2、pH值、DBP、HR、T、Scr、Ua、BUN、Na+、K+、Cl-均優于干預前(P<0.01)；供者血流動力學指標、腎功能指標、電解質水平得到明顯改善，腎臟使用率高達96.67%，提示AKI供者普遍存在血流動力學不穩定、腎功能損傷及機體內環境紊亂等現象，應用全程風險管理聯合CRRT對供其器官進行維護能有效穩定AKI供者血流動力學穩定，促進腎功能改善及機體內環境穩定，提高供腎質量和腎臟利用率。考慮原因：全程風險管理通過明確分工，完善統一的工作標準加強供者風險管理，使整個供體功能維護及護理過程更加規范化，護理質量得以提高，能有效保證器官質量，提高器官利用率；此外，CRRT具有維持血流動力學穩定、清除體內炎性介質、控制代謝、重建機體內環境及保護重要臟器功能等特點，能有效糾正AKI[18-19]。王紅宇等[20]研究發現，對AKI的腦死亡器官捐獻供者，在維護期間行腎臟替代治療，可幫助供體恢復腎臟功能，達到與正常供者同樣的捐獻效果，本研究結果與之基本相符。另外，值得注意的是，在對腎臟捐獻供者維護過程中，我們應遵循應用CRRT的適應證[21]：補充有效血容量后仍少尿，尿量<0.5 ml/(kg·h)；全身炎癥反應綜合征；水電解質及酸堿代謝紊亂；組織存在明顯水腫。

綜上所述，在腎臟捐獻供體功能維護中應用全程風險管理聯合CRRT治療，能有效糾正AKI，維持AKI供者血流動力學穩定，改善腎功能及電解質水平，提高供腎質量和腎臟利用率，是擴大供腎來源的可行途徑。