三級質控管理在高危壓力性損傷患者中的應用

閆煥霞，杜艷紅，喬小平，馮亞新，侯巖芳

(聊城市人民醫院 山東聊城252000)

壓力性損傷是患者十大安全目標內容之一,也是臨床護理質量管理的重點，各級護理管理組織出臺了相關標準、確立了質控指標[1]。國家衛生健康委辦公廳2020年8月4號發布《護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》，將住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率作為護理指標開展質量管理工作。吳玲等[2]綜述了鏈式管理路徑對傳統壓力性損傷預防管理模式，可以有效預防患者發生院內壓力性損傷，但系統實施三級質量專項管理臨床實踐的文獻少見。虞英姿等[3]運用結構完整、運作有序的三級質控管理體系，應用在消毒供應室護理質量及醫院感染的管理上，集持續管理和細節管理于一體，保證質量的持續性和穩定性，取得較好效果。2016年，我們對臨床護理人員進行壓力性損傷相關工作的調查，40%的護士壓力性損傷理論及管理知識不足，希望獲得相關知識的學習；57%的護士缺乏對壓力性損傷管理的機會，專科知識得不到有效提升；53%的護士反映疑難病例會診請燒傷科進行會診處理，護理人員參與度低。自2017年1月1日起，我們成立了壓力性損傷三級質控管理組織，借助護理信息管理平臺，針對高危患者進行規范化、精準化、科學化的專項管理工作，有效提高了護理質量，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017～2019年各60名護士參加院內傷口造口專科護士培訓。納入標準：①科室推薦與自愿報名相結合的形式；②護師及以上職稱者；③積極參與本科室傷口造口護理工作者。2017年男2名、女58名，年齡：<25歲6名，25～30歲21名，31～35歲19名，>35歲4名；受教育程度：大專8名，本科50名，研究生及以上2名；職稱：護師26名，主管護師32名，副主任護師及以上2名。2018年男4名、女56名，年齡：<25歲5名，25～30歲19名，31～35歲18名，>35歲8名；受教育程度：大專4名，本科52名，研究生及以上4名；職稱：護師29名，主管護師27名，副主任護師及以上4名。2019年男5名、女55名，年齡：<25歲5名，25～30歲20名，31～35歲18名，>35歲7名；受教育程度：大專5名，本科52名，研究生及以上3名；職稱：護師24名，主管護師31名，副主任護師及以上5名。選取2017年1月1日～12月31日1334例高危住院患者(Braden評分≤12分)，男763例、女571例，年齡：<40歲71例，40～60歲254例，61～80歲714例，>80歲295例；分布系統：ICU 639例，內科226例，心內保健154例，外科78例，血液腫瘤70例，其他167例。2018年1月1日～12月31日2062例患者，男1207例、女855例，年齡：<40歲125例，40～60歲423例，61～80歲976例，>80歲538例；分布系統：ICU 995例，內科371例，心內保健185例，外科104例，血液腫瘤90例，其他317例。2019年1月1日～12月31日2128例患者，男1260例、女868例，年齡：<40歲163例，40～60歲419例，61～80歲1048例，>80歲498例；分布系統：ICU 1117例，內科261例，心內保健159例，外科140例，血液腫瘤123例，其他328例。三年護士、患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立壓力性損傷三級質控管理組織 由病區護士長/骨干護士、科護士長、壓力性損傷委員會組成的三級質控管理組織，實施三級質量管理。壓力性損傷委員會成員由護理部主任/副主任、護理部質控護士長、危重癥醫學科科護士長、取得國際傷口造口師認證的人員組成，由護理部副主任擔任組長，危重癥醫學科科護士長、國際傷口造口師為核心成員負責會診，經過院內培訓的傷口造口專科護士既是科室骨干也是聯絡員。

1.2.2 建立質量評價指標 根據《三級綜合醫院評審標準實施細則2011版》及《護理敏感質量指標使用手冊(2016版)的要求，借助本院護理信息管理平臺，結合質量管理三維模式及我院護理質量指標管理架構[4-5]。制定壓力性損傷質量指標 5項，其中過程指標包括壓力性損傷風險評估符合率、高危壓力性損傷患者護理措施規范落實率、預防住院患者壓力性損傷集束化護理合格率、壓力性損傷患者護理措施落實率；結果指標包括住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率、非難免壓力性損傷發生率。根據指標完善壓力性損傷管理制度，細化服務流程和工作標準，將每個指標對應的質量檢查表嵌入護理信息管理平臺，系統自動生成質量指標匯總、指標趨勢分析，并自動整合存在的問題形成柏拉圖分析。

1.2.3 專科護士主導教育培訓

1.2.3.1 培訓組織 由具有資質的國際傷口造口治療師制訂培訓計劃，對各科室上報的院內傷口造口專科護士，按計劃進行為期3個月的不脫產培訓，每周集中2學時。

1.2.3.2 培訓方式 采取線下授課、病例實操及個案匯報相結合的多種方式，以住院高危病例為教案，由壓力性損傷委員會成員對院內專科護士進行授課和演示[6-7]。

1.2.3.3 培訓內容 包括壓力性損傷基礎知識和最新指南，如壓力性損傷及創面愈合的基礎理論知識、風險評估各量表的使用、高危患者預防措施及處理、特殊人群的防治、醫療器械相關損傷處理、患者營養評估、不同分期創面的處理、各種敷料的使用等。

1.2.3.4 培訓考核 每次培訓結束后，均通過理論及實操的方式進行考核，考核合格后方可進入下一內容的學習，并將考核過程中的重點、難點進行梳理，以微信形式及時推送至專科護士群內。院內傷口造口專科護士作為醫院壓力性損傷聯絡員，在科室承擔全科護士的培訓及質量監管工作。

1.2.4 三級質控管理的臨床實踐

1.2.4.1 一級管理——病區護士長 對新入/轉入、手術、病情變化等患者，由責任護士當班完成壓力性損傷的風險評估。對高危患者及時針對性地采取壓力性損傷預防護理措施，簽署知情同意告知書；對符合難免壓力性損傷條件的患者及院內外發生壓力性損傷患者，通過護理信息平臺-風險管理模塊當班上報，護士長復核患者實際情況與上報內容相符后，在系統中提交至科護士長和護理部界面，壓力性損傷委員會成員均能查閱。病區落實三級護理查房，責任護士每班對高危患者進行評估，責任組長每天進行查房，護士長至少每周2次對高危患者進行追蹤督導，并在護理質量管理模塊對每例高危患者錄入質控數據，護理信息平臺自動生成各種指標數據，對存在問題組織全體護士進行分析討論，制定改進措施，持續改進質量，保障患者安全。

1.2.4.2 二級管理——科護士長 科護士長每天通過信息平臺，及時查看分管病區高危壓力性損傷患者分布情況，各病區上報難免壓力性損傷、院內院外壓力性損傷患者信息，現場審核符合后提交護理部。科護士長每周至少1次督查護理措施落實情況，做好跟蹤記錄；每個月組織分管病區護士長，對高危壓力性損傷患者進行護理質量檢查，并實時錄入信息平臺，形成二級質量監管的數據。

1.2.4.3 三級管理——壓力性損傷委員會 壓力性損傷委員會成員每周二進行壓力性損傷質量專項督導，對各病區上報的院內外壓力性損傷患者、高危患者進行現場督導；對病情復雜患者及時提出處理措施，無法確定的疑似壓力性損傷至少2人進行現場界定，給予指導意見，指導臨床護理工作。護理部定期組織科護士長，交叉式地對全院患者進行全覆蓋壓力性損傷護理質量檢查，統計壓力性損傷高風險患者的分布情況，指導各病區落實護理措施，每季度召開總結討論會，針對頻發問題、薄弱環節進行分析、反饋、培訓，并持續追蹤質量改善效果(見圖1)。

圖1 壓力性損傷三級質控流程圖

1.2.5 護理會診 責任護士發現本病區壓力性損傷疑難病例后，及時告知護士長及主管醫生，由護士長與造口治療師聯系，下達護理會診醫囑，并發送電子護理會診申請單，由傷口造口治療師按照規范完成護理會診。在創面處理、體位管理、敷料使用、健康教育等方面給予具體處理，通過會診病例和護理效果，病區立即組織病例討論，必要時護理部組織多學科會診。

1.3 評價指標 ①傷口造口專科護士考核優秀率：以百分制為基礎，理論70分、現場實操30分，總分≥90分為優秀。理論考核包括壓力性損傷護理與管理相關知識、風險評估、上報流程、傷口處理、敷料選擇等；操作考核為不同分期創面的處理。②院內2期及以上壓力性損傷發生率：院內2期及以上壓力性損傷發生率(‰)=同期住院患者2期及以上壓力性損傷新發病例數/統計周期內住院患者總數×1000‰[1]。③院內外2期及以上壓力性損傷治愈例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017～2019年院內傷口造口專科護士考核優秀情況比較 見表1。

表1 2017～2019年院內傷口造口專科護士考核優秀情況比較

2.2 2017～2019年院內2期及以上壓力性損傷發生情況比較 見表2。

表2 2017～2019年院內2期及以上壓力性損傷發生情況比較

2.3 2017～2019年院內外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較 見表3。

表3 2017～2019年院內外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較

3 討論

3.1 提升專業能力 醫院成立壓力性損傷委員會主導的三級管理組織，對培訓考核、指標設定、標準執行、督導分析、持續改進等，進行整體、閉環的頂層設計，對護士臨床護理專業能力和技能產生積極的促進作用。其主要原因：①能夠及時推廣國內外前沿的專業知識和先進管理理念，并及時修訂適合本院的相關制度、流程及標準，完成了以委員會管理、專科護士執行為主導的管理鏈條，充分體現專科護士工作價值。②傷口造口治療師確定院內專科護士的培養方向，并制訂詳細培訓計劃，促進院內傷口造口專科護士的迅速成長，為三級質控管理提供了堅實的人力基礎。③院內傷口造口專科護士，負責本病區壓力性損傷的日常培訓，完成本病區壓力性損傷措施的落實及指導，協助護士長參與質量督導及完善上報工作，培養了護士的管理能力。

3.2 降低院內壓力性損傷發生率 本研究結果顯示，2017～2019年傷口造口專科護士考核優秀率比較差異有統計學意義(P<0.01)，2017～2019年2期及以上壓力性損傷發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)。表明三級質控管理模式具有不可替代的作用，與童麗春等[8]報道一致。在一級管理層面，通過院內專科護士的帶動作用下，護士對壓力性損傷風險評估更準確，措施落實更加及時、有效；二級層面，科護士長起承上啟下的作用，縮短護理部的管理半徑，能夠很好地貫徹護理部的質控計劃，并將臨床存在問題全面總結分析持續改進。戴愛蘭等[9]研究證實，鏈式管理中的三級質量管理體系對壓力性損傷及高危患者重視組長-核心成員-聯絡員的層層管控，使管理更加精準、細化，從而提高了預防效果。

3.3 提高壓力性損傷治愈率 本研究結果顯示，2017～2019年院內外2期及以上壓力性損傷治愈率比較差異有統計學意義(P<0.01)。說明規范的壓力性損傷管理，不僅能預防高危患者，而且對治愈院外帶入、院內產生壓力性損傷患者發揮了積極的作用。由于國際造口治療師具有豐富的理論及傷口管理的經驗，通過對創面護理的指導，從不同程度促進臨床護士對創面的處置能力，有利于創面的愈合。對復雜疑難的傷口，以護理專家會診的模式，全程跟蹤患者創面的治療，提高壓力性損傷的治愈率和護士對傷口管理的技能，也證實以傷口造口專科護士為主導的院內壓力性損傷管理，充分發揮了專科護士的專業優勢，提高了護理人員職業成就感，提升社會效益[6]。夏冬云等[10]提出臨床決策支持系統為護士提供準確、客觀的決策依據,提高了護理質量及管理效率。另外，信息提取技術的使用，可以大幅提升壓力性損傷管理的實效，我院護理信息管理平臺風險管理模塊和質量管理模塊的應用，將高危人群及重點環節的質量管理前移，促進了護理質量的同質化、標準化、數據化、科學化“四化一體”的落實，有效預防和減少了壓力性損傷的發生。

壓力性損傷預防是護理安全管理的重要內容，如何借鑒有效的管理模式提高管理質量值得研究。積極、有效、規范的管理可有效降低壓力性損傷的發生率，并提高治愈率。以傷口造口專科護士為主導的壓力性損傷管理，有效改善患者獲得性壓力性損傷的預后，提高生活質量。采用目標管理及雙軌制的管理模式，有效降低壓力性損傷發生率，保證患者安全[11-12]。黃健敏等[13]認為，三級質控風險管理干預聯合跟進式的健康教育，可改善患者生活質量，可有效推進壓力性損傷問題的延續性護理。綜上所述，三級質控管理下的質量管理可提高壓力性損傷護理的整體質量，減少院內壓力性損傷的發生，提高全院壓力性損傷護理水平和管理效果。