風險管理結合預見性護理對腦卒中行靜脈溶栓橋接動脈取栓患者的影響

姜 敏，張 婉，薛 楠，孫 莉

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221006)

腦卒中是腦部供血、供氧突然中斷導致急性癥狀，主要原因為血管內血栓阻塞造成，患者發病突然，具有較高的致死率和致殘率，使患者生活質量和回歸社會的能力嚴重下降，對家庭與社會帶來嚴重的負擔[1]。目前，臨床對腦卒中以靜脈溶栓橋接動脈取栓的治療方式為主，溶解血栓、開通血管、恢復腦組織血液供應，改善腦組織受損、縮減梗死面積，促進神經功能康復。單獨使用靜脈溶栓治療時血管開通率低，且易引起出血[2]。但在臨床治療中因患者發病急，伴隨著復雜的基礎病，極易出現或誘發出血、血管再次梗死、再灌注損傷等，同時患者對病情與治療的認知不足、神經功能缺損及生活能力下降易激發患者負性情緒，增加發生焦慮、抑郁的風險，使患者配合治療與康復的難度加大[3]。2018年11月1日～2020年12月1日，我們對60例急性缺血性腦卒中者行靜脈溶栓橋接動脈取栓治療患者采取風險管理結合預見性護理模式，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年12月1日收治的120例腦卒中作為研究對象。納入標準：①年齡≤80周歲；②無嚴重心、肺功能障礙疾病者；③發病時間≤6.0 h者；④經影像檢查明確診斷為急性缺血性腦卒中，采取靜脈溶栓橋接動脈取栓治療者；⑤患者及家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書，上報醫院醫學倫理委員會備案批準。排除標準：①年齡>80周歲；②患有嚴重心、肺功能障礙疾病者；③發病時間>6 h者；④急性出血性腦卒中；⑤單獨靜脈溶栓或機械取栓者。將2017年1月1日～2018年10月31日收治的60例腦卒中患者作為對照組，男31例、女29例，年齡31～79(55.02±3.97)歲；基礎疾病：高血壓31例，高脂血癥17例，糖尿病12例；臨床癥狀：失語19例，肢體感覺運動障礙25例，吞咽障礙8例，意識障礙9例；發病至入院治療時間1.0～5.5(2.97±0.91)h。將2018年11月1日～2020年12月1日收治的60例腦卒中患者作為研究組，男39例、女21例，年齡30～80(55.89±2.97)歲；基礎疾病：高血壓33例，高脂血癥18例，糖尿病9例；臨床癥狀：失語17例，肢體感覺運動障礙26例，吞咽障礙9例，意識障礙8例；發病至入院治療時間1.5～6.0(3.69±1.04)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理，即密切監測患者生命體征，術前指導與健康教育，做好靜脈溶栓及橋接動脈取栓的準備工作(藥品準備、靜脈通路、穿刺點皮膚準備等)；術后患者返回病房后觀察動脈穿刺處有無血腫、滲出、沙袋壓迫24 h、生命體征變化，如出現意識加重、血壓升高或降低、身體其他部位出血等癥狀及時匯報醫生，對患者及家屬給予心理疏導，及時評估睡眠、飲食飲水后吞咽等，出現病情變化配合搶救與對癥護理。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上采取風險管理結合預見性護理，主要內容如下。

1.2.2.1 成立風險評估護理項目組 護士長擔任項目組組長，由責任醫生1名、責任護士組長2名、康復師1名組成。由護士長組織制訂風險評估小組的職責、工作要求、工作流程、評估活動時間，設計或修訂各類評估表，收集評估各類數據，并由專人進行統計整理。

1.2.2.2 組織培訓 對全科護理人員進行風險評估與預見性護理的理論及實操培訓，主要內容如下。①基礎理論方面：腦卒中病因、癥狀與體征、血栓形成誘因；②治療方面：靜脈溶栓治療、橋接動脈取栓方法、手術過程、并發癥及誘因等；③護理方面：術前、術中、術后評估，術后返回病房交接班評估，預見性護理措施、評價等。

1.2.2.3 靜脈溶栓 靜脈溶栓治療在藥物作用下易誘發各種出血，特別是顱內出血并發癥。因此，在溶栓期間護理評估以血流動力學變化造成的風險為主，護理措施：①患者體位處于15°～30°的低平臥位，吞咽障礙患者飲食時注意嗆咳，因嗆咳不僅引起反流性窒息，也會增加胸腔、顱內壓力變化。②快速構建有效評估與準備：在患者進入卒中單元前建立有效的靜脈通路，卒中評估小組快速完成各項評估后收入病區，使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療，溶栓30 min后評估患者神經功能缺損評估、肌力，腹股溝動脈穿刺處皮膚準備。③嚴密監測生命體征：根據患者基礎疾病情況溶栓時間不得>120 min；密切監測血壓變化，觀察患者意識變化、瞳孔大小、光反應、肌力等。④嚴格控制靜脈溶栓治療時間、輸液速度、輸液量，溶栓治療2 h后，監測凝血指征及纖溶指標的變化，每6 h檢驗1次，并評價皮膚黏膜(靜脈穿刺處、口腔黏膜及牙齦)、胃腸道、泌尿系統等有無發生出血現象，及時匯報醫生配合處理。

1.2.2.4 橋接動脈取栓術 ①術前溝通：評估患者病情與心理狀態，講解動脈取栓過程，提高患者認知度、配合度、依從性，醫護人員應操作輕柔，注意聽取主訴，減輕患者疼痛反應，緩解患者不良情緒。②判斷是否發生再梗死缺血、再灌注損傷等并發癥，如穿刺部位血腫、全身性出血、神經功能再度發生缺損或肌力下降等。③嚴密監測患者血壓、意識、瞳孔、神經功能(肌力)變化，血壓維持收縮壓120～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓80～90 mm Hg；穿刺處加用沙袋壓迫24 h，責任護士評估患者穿刺點、口腔、皮膚黏膜及重要臟器出血狀況，一旦出現牙齦出血、血尿、穿刺處滲血等癥狀，及時匯報醫生并協助處理。

1.2.2.5 康復與基礎護理 ①功能康復護理：評估患者神經功能、語言功能、吞咽功能等，并制訂康復計劃與方案。a.肢體康復：在溶栓24 h后病情評估允許后指導患者進行肢體早期康復護理，被動與主動康復訓練相結合，原則上先以上肢、再下肢，最后全身鍛煉，注意強度訓練、循序漸進。b.語言康復：以舌部運動、語音操鍛煉等促進語言康復；c.吞咽功能康復：采用刺激咽喉部及空吞咽、口唇肌肉運動訓練等。②在臥床期間注意皮膚壓力性損傷，每日進行壓力性損傷評分，在病情允許下定時翻身。③測量雙側下肢的周徑，給予下肢按摩及康復鍛煉，注意觀察深靜脈血栓形成。④飲食護理：定期評估吞咽功能，注意觀察并避免患者在進食水發生嗆咳；在飲食護理中注意給予高蛋白、低脂肪、低鹽飲食，注意康復期間肌肉質量。

1.3 觀察指標 ①神經功能缺損：分別為入院時、治療后24 h、3 d及14 d，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組神經功能，總分0～42分，得分與結果呈負相關，得分越低表示效果越好。②生活質量：分別于入院時、出院時、出院1個月、3個月、6個月，采用健康調查簡表(SF-36)[4]對患者生活質量進行測評，包括身體疼痛、社會功能、日常精神狀況、日常活動能力、活力、精神健康、總體健康和軀體功能8個維度，共計36條條目。得分越高表示生活質量越高。③心理狀態：在出院時、出院后1個月，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[5]評價兩組心理狀態。SDS>53分表示存在抑郁情緒，得分與結果成正相關；SAS>50分表示存在焦慮狀態，得分越高表示癥狀越嚴重。④并發癥：比較兩組發生出血、再梗死、深靜脈血栓形成、皮膚壓力性損傷等發生率。

2 結果

2.1 兩組不同時間NIHSS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間NIHSS評分比較(分，

2.2 兩組不同時間SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間SF-36評分比較(分，

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

2.4 兩組不同時間SDS、SAS評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SDS、SAS評分比較(分，

3 討論

一旦發生腦卒中應爭分奪秒進行救治，在發病4.5 h內進行溶栓治療，患者神經功能恢復的可能，但恢復過程長生活質量差異性較大[6]。目前臨床治療中采用靜脈溶栓橋接動脈取栓的方法相對于傳統的治療方法有較大的優勢，但在治療過程中也有發生出血、再梗死與再灌注損傷等并發癥的風險[7]。風險管理指提前干預患者可能存在的潛在危險因素，防范風險事件發生，達到促進改善預后和康復目標的作用[3]。預見性護理是指在護士識別風險事件的基礎上，進行分析與判斷，對風險因素進行有效護理干預的護理模式[8]。

有利于降低并發癥發生率，促進神經功能恢復，提高生活質量。有研究表明，腦卒中患者實施靜脈溶栓橋接動脈取栓后，可提高患者血管再通率，但以出血、再梗死、再灌注損傷最兇險，對患者生命安全再次構成威脅，不僅增加患者及家庭的經濟負擔，同時患者生活質量會受到嚴重影響[9]。護理人員除做好治療前后相關準備工作外，還需掌握風險評估的分析與判斷，及時識別風險事件的發生，及時預見性護理措施。本研究在風險評估護理項目組的指導下，全員進行風險培訓，嚴密監測生命體征，特別是血壓增高或波動較大、意識加深或意識清醒后再次障礙、肌力未改善或加重、穿刺點滲血及牙齦出血、足背動脈搏動。嚴格控制輸液量與輸液速度，以免加重或疊加再灌注后損傷的癥狀。出院后，研究組NIHSS、SF-36、SAS、SDS評分及并發癥發生情況均優于對照組(P<0.01)。急性腦卒中患者因局部腦細胞供血供氧障礙，患者神經功能發生障礙或急劇下降[10]。在患者入院時、靜脈溶栓30 min進行神經功能缺損與肌力評分，應根據評分結果結合病情制訂神經功能康復訓練方案，康復鍛煉原則以先床上活動后下床活動、先上肢后下肢再全身活動；指導患者上肢以腕關節、肘關節為基點進行屈伸活動，每次5 min逐步過渡到10～15 min，強度從被動開始逐步到主動對抗，在屈伸基礎上逐步渡到旋轉運動；下肢活動以屈髖屈膝、踝關節的背伸運動等為主，活動頻次與上肢相同；待患者適應后過渡到坐位、下床、步行等。在活動中需要嚴密觀察患者病情變化如肢體協調性及生命體征變化，特別是血壓變化[11]。有語言障礙患者以舌部運動、語音操鍛煉促進語言康復；對吞咽功能障礙患者，采用刺激咽喉部及空吞咽、口唇肌肉運動訓練等。所有康復訓練以循序漸進的原則，患者會喪失康復的信心使康復計劃與目標難以實現[10]。

有利于緩解患者負性情緒，改善患者心理狀況。急性腦卒中患者因患病突然，患者及家屬常面臨著病情嚴重治療效果差、認知障礙或不確定性、對康復效果無信心等產生負性情緒，導致焦慮、抑郁等心理障礙的發生[12]。因此，護理人員在實施風險評估期間不能忽略患者負性情緒的評估，實施心理干預機制。①溝通與健康指導：將發生腦卒中的原因與機理、個體化的治療方案與時間進度、靜脈溶栓橋接動脈取栓的方法與配合要求、靜脈溶栓中藥物治療作用及注意點、護理康復計劃與方法等內容，在治療前進行溝通與指導，采取圖譜折頁、科普授課、患友交流會、護患群分享等方法讓患者或家屬充分了解。②轉移注意力：護士指導患者分散與轉移注意力，調動家庭力量重塑患者興趣愛好，提高治療護理與康復依從性。③傾訴宣泄法：患者在護士語言誘導下學會傾訴，鼓勵患者對家屬及醫護人員表達，告知患者須正確面對病情，樹立信心，配合醫生積極治療；給予情感支持及舒適的生活照顧，緩解患者負性情緒。

綜上所述，通過對行靜脈溶栓橋接動脈取栓術的腦卒中患者，采用基于風險管理的預見性護理，有利于降低并發癥發生率，促進神經功能恢復，緩解負性情緒，改善心理狀況，提高生活質量。