慢性病健康管理模式在內科體檢人群中的應用

孫月芹，孫桂華,馬 麗

(1.東明縣人民醫院 山東東明274500;2.菏澤市立醫院;3.單縣海吉亞醫院有限公司)

近年來，隨著生活方式的改變及環境改變，我國老年人口越來越多，慢性病發生率不斷增高，嚴重影響我國居民健康安全，導致醫療費用的增加[1-2]。目前，關注慢性非傳染性疾病已成為我國公共衛生預防的重點。雖然，國外采用健康管理模式進行慢性病管理有較多經驗和成功，但由于我國貧富差距較大，部分地區基礎醫療設施不齊全、人力資源配置不齊、培訓課程較少，均影響我國對慢性病控制和預防的進展[3-4]。隨著我國醫療水平的不斷提升，健康體檢在國內運用廣泛，部分綜合性醫院建立較全面的健康體檢數據庫，成為健康管理的平臺，為健康體檢人群提供了良好的管理服務和健康保障，強化慢性病的預防和控制。2016年6月1日～2017年6月1日，我們對內科體檢的92例受檢者實施慢性病健康管理模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期內科體檢的184例受檢者作為研究對象。納入標準：①均自愿參加本次研究并簽字同意者；②年齡20～80歲；③生活自理者；④正常接收電話、短信指導者。排除標準：①排除腦卒中、惡性腫瘤、冠心病者；②殘疾、精神異常、肢體障礙等影響獨立生活者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各92例。對照組男59例、女33例，年齡24～78(46.5±5.2)歲；高血壓病程1～18(5.4±1.2)年；糖尿病病程1～12(3.8±0.6)年。觀察組男61例、女31例，年齡21～76(46.2±4.9)歲；高血壓病程1～18(5.5±1.3)年；糖尿病病程1～13(3.9±0.5)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規體檢和健康風險評估，并根據評估報告，指導患者每年年末進行復查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施慢性病健康管理模式，具體內容如下。①成立慢性病健康管理小組，由內科醫生、護士長和護士組成，小組成員在患者入院時收集其資料，并進行慢性病健康管理評估。②所有慢性病入院患者下載我院慢性病健康管理App，并由護士指導患者如何應用軟件。App包括患者健康信息、健康評估結果、個性化健康指導以及健康監測4個模塊。a.健康信息。由患者及家屬填入自身信息如個人史、既往史、生活方式、家族史、膳食、運動情況等。b.健康評估結果。根據患者入院后的檢查情況，將健康評估結果發送至App上供患者及家屬查詢。c.個性化健康指導。根據患者健康評估情況進行指導，如對糖尿病患者制訂飲食計劃，指導患者改掉日常生活中的不良習慣，少量多餐，以及功能鍛煉和運動指導，并配合家屬對患者進行日常監督，如監督高血壓患者戒煙戒酒，改正不良生活習慣，養成早睡早起的好習慣；監督高血壓患者服藥情況，避免漏服現象，指導患者進行運動，提高機體免疫力。對高血脂患者嚴格制訂飲食計劃，禁食動物內臟等高膽固醇食物，多食新鮮蔬菜、水果，補充維生素；少鹽少油，盡可能選擇牛肉、牛奶等優質蛋白的攝入。提供人工在線服務，解答患者提出的疑問。d.健康監測功能。使患者預約健康檢查時間復查，健康管理小組成員根據患者健康管理情況，隨時調整患者復查時間和復診項目等。

1.3 評價指標 隨訪3年，在干預前后測量所有患者身高、體重、胸圍、腰圍、腰臀比(WHR)等，計算體質指數(BMI)；采用汞柱式血壓計測量患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，測量3次取平均值；采用7600型全自動生化儀測量研究對象生化指標，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(FPG)以及血尿酸(SUA)水平。不良生活方式[5]包括吸煙：平均每天吸煙達到1支以上并持續>1年者。飲酒：男性飲酒量>25 g/d，女性飲酒量>15 g/d。體力活動不足：日常工作量為輕度，或每周中等強度活動<5 d，累計時間<150 min。水果攝入不足：新鮮水果攝入量<200 g/d。谷薯類攝入不足：谷薯類攝入量<250 g/d。蔬菜攝入不足：蔬菜攝入量<300 g/d。畜禽肉類攝入過多：畜禽肉類每日攝入量>75 g/d。生活方式評估：滿分100分，分值越高表示發生慢性疾病的風險越低，<80分為生活方式較差。

2 結果

2.1 兩組干預前后體格檢查和生化指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后體格檢查和生化指標比較

續表

2.2 兩組干預前后不良生活方式比較 見表2。

表2 兩組干預前后不良生活方式比較[例(%)]

續表

2.3 兩組干預前后慢性疾病發病情況 見表3。

表3 兩組干預前后慢性疾病發病情況[例(%)]

3 討論

目前，隨著醫療水平的升高，健康越來越受人們的重視，如何有效地進行健康管理，提高人們健康水平，降低疾病發生率是研究重點[6-7]。有研究認為，健康管理是一個循環的過程，通過健康危險因素監測→評價→干預→再監測→再評估→再干預，不斷完善健康管理，從而達到管理的效果[8]。危險因素干預是健康管理的核心基礎，主要通過對健康人群和疾病人群的對比，全面監測、分析、評估疾病的危險因素，以健康科學的生活方式，指導患者養成良好的生活習慣，使患者由被動接受疾病治療變為主動配合積極治療，采用健康有效的管理方法，有效提高治療效果[9-11]。

有研究顯示，采用健康風險評估對高風險人群進行分組，根據健康管理指導原則對體檢者進行面談、網絡、短信、電話等點對點知識教育，從而指導患者養成健康的生活習慣，有效降低患者慢性疾病發病率，促進患者積極參與管理中，增強患者自我管理能力[12-14]。長期隨訪發現，患者機體各項技能明顯恢復正常水平，如血糖、血脂、血壓等。健康管理不僅能夠降低患者慢性病發病率，還能調節人體各指標恢復正常，促進人體健康成長[15-16]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組體格檢查、生化指標優于對照組(P<0.05),提示采用健康管理模式進行管理，能夠有效降低體檢者血糖、血脂水平，這是由于健康管理能夠定時指導患者，加強防治慢性病的觀念，指導患者養成良好的生活習慣[17]。隨訪受檢者3年后，干預后，觀察組不良生活方式、高血壓及糖尿病發病率低于對照組(P<0.05)。說明在健康管理模式下，大多數患者明確不良生活習慣的嚴重性，有效遵醫囑養成良好的生活習慣。

綜上所述，將慢性病健康管理模式應用于內科體檢人群中，可有效降低體檢人群慢性病的發病率，促進受檢者改善生活習慣和行為，降低血糖、血脂、血壓水平，從而提高生活質量。