個案管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者規范使用吸入藥物裝置中的應用

朱曉慧，楊海麗，張吉華，方曉謙，于蕾蕾

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院 江蘇南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和(或)肺泡異常引起的。COPD指南認為，支氣管擴張劑是控制COPD患者癥狀的核心藥物，通常規律使用以預防或減輕癥狀[1]。有調查顯示，正確使用吸入裝置正確率占54.85%，原因可能與患者對氣霧劑認知的不足，醫院的臨床醫護人員指導不到位有關[2-3]。個案管理模式是一個涉及多個學科的，多方協作性的和服務的程序，本研究旨在探討個案管理模式對COPD患者使用吸入藥物裝置的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年3月1日收治的80例COPD患者為研究對象。納入標準：①COPD診斷標準參照2017版COPD全球倡議(GOLD指南)[4]。②符合中華醫學會呼吸病學分會制定的標準：Ⅲ級和Ⅳ級穩定期病例；即FEV1/FVC的比值<70%，確認存在持續性氣流受限。③初次使用吸入制劑的患者。④意識清晰、有語言表述及溝通能力，愿意配合研究者。⑤患者了解本研究基本內容并同意參加。

排除標準：①伴有其他嚴重急慢性疾病、精神疾病或意識不清性差，未按指導的方法操作；②不愿意接受個案管理及隨訪者；③依從性差，未按指導的方法操作；④治療過程中突發其他情況，醫生調整治療方案等情況。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各40例，觀察組男33例、女7例，年齡(69.85±5.22)歲；對照組男36例、女4例，年齡(70.92±5.80)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規指導模式。對于需要進行吸入療法的患者及時發放科室和廠家制作的使用說明書，第一次操作時予以指導和健康教育，患者在日常操作中如有疑惑或困難可以隨時詢問醫護人員。

1.2.2 觀察組 在常規指導模式的基礎上給予個案管理模式。①成立個案管理干預小組并培訓。干預小組由高年資主治醫生、臨床醫生、藥師、臨床護士(個案管理師)組成多學科個案管理干預小組。針對患者的基本情況，分析討論制訂一對一的指導方案，幫助其正確使用吸入裝置。對干預小組成員進行相關培訓，同時對其溝通技能加強訓練，使小組成員在指導患者及搜集資料時保持一致性。②實施和評價階段。個案管理模式應用應用于患者住院期間、出院后3個月。a.入院第1天,主要以床邊教育為主，告知其吸入裝置的具體使用方法，并結合科室的一些紙質宣傳材料、掛圖、視頻等輔助教學。b.入院第2～3天。個案管理師聯合管床醫生，結合患者的基本情況，制訂個體化指導計劃。c.入院第4天，考核再教育計劃。對于已經進行初步健康教育的患者，個案管理師對患者進行吸入用具操作考核，按照Murphy的“吸入給藥七步法”的基本步驟進行評分，對患者評分過程中除Murphy的“吸入給藥七步法”，還加入用藥后無漱口、漏用、裝置清洗錯誤3個步驟[3]，共計10個步驟(考核全部正確即為合格)，對考核不合格患者進行個性化一對一教育，直至患者掌握正確的吸入療法。d.入院第5～7天，采用床邊教育，個案管理師到患者床邊查看患者吸入裝置的使用情況，指導患者正確操作，針對患者的問題及時給予指導。e.出院前?；颊叱鲈呵?，個案管理師根據患者的病情及吸入用藥情況開展個性化的指導，對患者進行出院前健康教育；同時對患者的吸入操作再次進行查看，告知患者出院后要嚴格按照住院期間操作步驟進行；護士于患者出院3 d內、1個月、3個月進行電話回訪或門診隨訪，出院后關于疾病的相關問題及吸入裝置的操作等問題都可跟個案管理小組人員聯系。f.出院后?；颊叱鲈汉?，將個案管理小組人員的聯系方式給患者，便于出院后遇到問題及時尋求幫助。通過微信、電話等聯系方式確定患者的復診時間，復診時，管床護士會再次評估患者吸入給藥的使用情況，給予患者有針對性的指導，將護理服務延續到院外。

1.3 觀察指標 ①應用氣流受限的程度進行肺功能評估，記錄兩組治療前后吸入支氣管舒張劑后的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。②查看患者吸入藥物的流程是否正確，共計10個步驟，全部正確即為合格。③患者出院后6個月內急性發作的次數。

2 結果

2.1 兩組護理前后FVC、FEV1指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后FVC、FEV1指標比較

2.2 兩組使用吸入裝置正確率比較 觀察組使用吸入裝置正確38例，不正確2例，正確率為95.0%；對照組使用吸入裝置正確24例，不正確16例，正確率為60.0%。兩組正確率比較差異有統計學意義(χ2=14.050，P<0.05)。

2.3 兩組出院后6個月內再次發病情況比較 觀察組在對照組發病和兩組前各加上出院后6個月內再次發病9例，未發病31例，發病率為22.5%；對照組發病18例，未發病22例，發病率為45.0%。兩組再次發病率比較差異有統計學意義(χ2=4.528，P<0.05)。

3 討論

COPD治療指南建議，對重度、極重度COPD患者應長期使用長效支氣管舒張劑，以減輕臨床癥狀及急性加重的風險，但目前臨床上吸入藥品種類繁多，患者不能熟練掌握吸入劑的操作要點及相關知識，吸入的藥物只進入患者的口腔中，未吸入氣管中，直接造成藥物浪費，達不到預期的治療效果；患者出院后因缺乏指導與監管，造成部分患者不能堅持規范的治療，易復發，從而增加患者的再次住院次數[5]。

個案管理模式是一門和多個學科相關的學科，是需要多方協作性和服務的程序，包括評估-計劃-實施-協調-監督和評價。該程序通過醫護之間的有效交流，利用醫療保健資源滿足個體的健康照護需求，以達到高質量、高效益、低成本的健康照護目的。個案管理模式對影響吸入裝置的因素有所幫助，如年齡、操作要點、相關知識教育等，據報道對患者指導4次及以上，可提高其使用吸入劑正確率[6-7]。對不同年齡的患者進行個案護理師評估后，傳統的教育指導模式基礎上制定有針對性的教育，給予有針對性、多頻次個案指導，幫助患者掌握吸入裝置的操作要點；在教育方面，除了利用本科室的紙質宣傳資料和口頭教育外，拍攝操作視頻，將操作流程分解，尤其是一些關鍵步驟，將操作中的注意事項以字幕的形式配在視頻上，幫助患者學習掌握。GOLD指南認為吸入技術的培訓至關重要，而醫務人員在培訓指導中起重要的作用[8]。本研究結果顯示，觀察組FVC、FEV1、裝置使用正確率、6個月內再次發病率與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。這充分說明個案管理模式在提高COPD患者使用吸入裝置的正確率中有一定的效果，提升患者吸入治療效果，改善其臨床癥狀，減少醫療支出，提升生活質量。袁勤等[9-10]的研究也證明個案管理模式能有效改善患者的臨床癥狀，此外個案管理模式實現院內醫療服務的院外延伸，提供適宜的院外延伸護理服務，可有效降低患者再次入院率，Ball等[11]的研究也證實了這點。

綜上所述，在使用吸入裝置的COPD患者中開展個案管理模式，可有效提高患者對吸入裝置使用正確率，減少藥物浪費，提升藥物吸入的量，有效改善患者肺功能，減輕臨床癥狀，同時可提高患者對疾病的認知水平，提高生活質量，深化優質護理服務內涵[12]，提升患者對護士的滿意度，值得在臨床進一步的推廣與應用。