延續性護理模式對耐多藥結核患者治療依從性的影響

張 娥，秦 靜，張 燕

(1.日照市結核病防治所 山東日照276800；2.日照市中醫醫院凌云社區門診部；3.山東省胸科醫院)

耐多藥結核(MDR-TB)20世紀70年代末開始出現，已成為威脅中國乃至全球公共衛生的傳染病[1]。2007年～2008年進行的全國MDR-TB調查顯示，MDR-TB占結核病患者的8.3%[2]。我國MDR-TB疫情嚴重,每年新發MDR-TB患者數居全球第2位[3]。有臨床數據顯示，2013年我國新發MDR-TB發生率為5.7%[4]。有研究顯示，MDR-TB患者結核知識知曉程度、經濟條件、服藥不良反應易導致治療依從性低[5]。患者的自我健康意識、無有效用藥督導等因素均會影響到患者治療依從性，從而導致臨床MDR-TB形勢日趨嚴重。本文通過研究，延續性護理模式在提高MDR-TB患者治療依從性方面有較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年12月31日收治的65例MDR-TB患者作為對照組，將2019年1月1日～2020年12月31日收治的89例MDR-TB患者作為觀察組。納入標準：①均符合MDR-TB的臨床診斷標準；②遵循知情同意原則，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重精神障礙者；②合并基礎疾病、重度感染者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理模式，包括健康指導、對癥護理、病情觀察等。

1.2.2 觀察組 采用延續性護理模式，具體措施如下。 ①科室組建延續性護理管理小組：由病區護士長、結核科醫生和護士組成。護士長為小組組長，負責制訂MDR-TB患者延續性護理管理計劃、臨床護理管理、審核網絡平臺推送的信息和資料等。醫生負責臨床治療、收集患者治療信息、普及MDR-TB治療知識、患者疑難問題解答。護士參與臨床護理、維護網絡平臺推送信息、患者回訪、患者滿意度調查等。②建立延續性護理服務患者檔案：MDR-TB患者延續性護理檔案主要包括患者基本資料、治療資料和隨訪資料。基本資料包括患者姓名、性別、年齡、聯系電話、住址等。治療資料包括患者入院時間、累計住院次數、出院時間、醫保類型、用藥方法、用藥種類、復診時間等。隨訪資料包括患者出院后病情轉歸、用藥依從性、用藥方法是否正確、復診時間和次數、治療過程存在問題等。③入組患者管理：患者診斷為MDR-TB，自愿參與延續性護理服務組。高齡患者可有家屬代為參與。出院時延續性護理服務小組成員采集MDR-TB患者基本信息和治療信息歸檔，建立隨訪記錄。延續性護理管理小組根據患者病情和服藥頻率每周篩選需要對接的患者，通過微信、電話或上門走訪的方式進行回訪，MDR-TB患者出院后可通過微信群、科室電話對相關疑難問題進行咨詢。患者復診時及時更新患者檔案信息，記錄復診時間和復診次數，同時調整患者隨訪的內容。

1.3 觀察指標 ①服藥依從性：依照Morisky服藥依從性量表調查患者的服藥依從性，該量可用于我國MDR-TB患者服藥依從性的評估[6]。該量表滿分為8分，<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。②服藥正確率：按照MDR-TB患者服藥醫囑，了解患者對服藥劑量、服藥頻率的實際掌握程度。以實際掌握“是”與“否”進行評價。③及時復診率：以患者是否知曉復診時間、注意事項和患者實際復診行為進行評價。④護理滿意度：從專業技能、服務態度、病房管理、健康教育4個方面調查患者對延續性護理服務工作的滿意情況分為滿意和不滿意2個指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組服藥依從性比較 對照組依從性高25例，依從性中等17例，依從性低23例；觀察組依從性高63例，依從性中等21例，依從性低5例。兩組服藥依從性比較差異有統計學意義(Z=25.275，P<0.001)。

2.2 兩組用藥正確率比較 對照組服藥正確例數52例，正確率為80.0%；觀察組服藥正確例數85例，正確率為95.5%。兩組用藥正確率比較差異有統計學意義(χ2=9.197，P=0.002)。

2.3 兩組及時復診率比較 觀察組及時復診83例，復診率為93.3%；對照組及時復診46例，復診率為70.8%。兩組及時復診率比較差異有統計學意義(χ2=13.971，P<0.001)。

2.4 兩組護理滿意度比較 見表1。

表1 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

MDR-TB患者治療應嚴格遵循早期、聯合、適量、規律、全程的十字原則[7]。MDR-TB規范療程至少需要24個月，包括6個月的強化期和18個月的鞏固期[8]。MDR-TB患者由于治療依從性低、未嚴格遵循治療原則用藥，導致臨床MDR-TB病例不斷產生，治療周期延長，患者身心均造成嚴重影響。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中提出，要鼓勵醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務。延續性護理具有設計性，不僅可確保患者住院期間的護理質量，還為患者出院后的護理質量提供保障[9]，能夠實現全程連續性的MDR-TB患者督導。我院從2019年對MDR-TB患者開展延續性護理服務模式，以提高MDR-TB患者的治療依從性，減少中斷治療、不規律服藥等不正確的治療行為。

延續性護理模式對MDR-TB患者治療效果有影響。MDR-TB主要指結核分枝桿菌對多種藥物出現耐藥性，部分藥物治療效果差甚至沒有效果[10]。臨床研究指出，MDR-TB要按時、按量服用，如有漏服會降低療效甚至會引發更多情況的耐多藥反應。因此，服藥依從率的提高對MDR-TB患者的治療尤為重要。MDR-TB患者出院后家庭療養階段的遵醫行為是治療的薄弱環節[11]。出院時間長，患者對服藥醫囑會出現淡忘，從而降低服藥依從性。延續性護理模式從患者入院到出院全過程將結核治療服藥重要性加以強化，合理有效地傳授用藥知識，便于患者理解和掌握。本研究結果顯示，觀察組服藥依從性高于對照組(P<0.05)，說明延續性護理服務可提高MDR-TB患者的服藥依從性。

有研究表明，不成功的抗結核治療史是MDR-TB產生的高危因素[11]。患者由于高齡、受教育程度低等諸多因素，對遵醫囑用藥治療結核的重要性未做到及時了解，常不按時服藥或未做到按劑量服藥。延續性護理服務過程中，通過MDR-TB患者出院后多頻次的護理健康教育指導，使患者意識到遵醫囑正確服藥的重要性，同時告知在服藥過程中如有不良反應及身體狀態不適時的求助渠道，患者參與治療過程，積極主動配合。本研究結果顯示，觀察組服藥正確率、復診率高于對照組(P<0.05)，效果滿意。

延續性護理模式對耐多藥結核患者心理有影響。MDR-TB患者因治療時間長、治療費用高，易給家屬和患者帶來精神壓力和經濟壓力。由于MDR-TB患者治療過程有反復，同時結核菌傳染性會造成患者有悲觀、焦慮甚至抑郁情緒。慢性病患者在出院后的延續性護理需要更多專業性的照護和健康指導[12]，延續性護理模式在常規護理模式基礎上，增加微信公眾號疾病治療相關知識宣傳、微信群實時關懷聊天、出院后回訪指導等工作內容，全程參與患者治療過程，解決患者治療過程中遇到的困惑，提高MDR-TB患者治療參與積極性，有利于重塑治療信心、改善醫患關系，能夠加強護患溝通和護患雙方互動。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。表明參與健康教育環節，由知識的被動接受者變為主動參與者，提高健康教育相關知識的掌握程度。家屬對疾病的認知水平也有一定的提高，成為MDR-TB患者治療過程的支持力量，緩解患者患病后的緊張、焦慮，更有利于患者樂觀地應對相關治療。在黃夏萍等[13]的研究中，延伸護理對普通肺結核患者的生命質量改善有幫助作用。

通過本研究證實，延續性護理管理模式能有效提高MDR-TB患者治療依從性，是一種值得推廣的MDR-TB患者護理管理模式。