以行動研究法為基礎的PBL教育指導對維持性血液透析患者的影響

吳緒紅，謝妮平，張予可，陳興燕，汪 昕，夏麗娟

(重慶三峽醫學高等專科學校附屬人民醫院 重慶市404000)

長期的血液透析治療可影響全身各系統功能。隨著透析治療年限增加，患者機體儲備能力下降越嚴重，甚至喪失自理能力，且患者易出現多種并發癥，如低血壓、肌肉痙攣，體重增加等癥狀[1]。軀體癥狀導致患者離開工作崗位病休在家，為家庭經濟帶來嚴重影響，導致患者自我管理能力下降[2]。有數據研究顯示，對血液透析患者實施有效的健康教育能有效降低病死率，提高患者透析期間的自我管理能力。傳統護理以說教式教育為主，強化健康教育、人性化管理，幫助患者提高自我管理能力，缺乏針對性。以行動研究法為基礎的PBL教育指導是在傳統定性、定量研究的基礎上以患者為中心開展教育課堂，在明確問題后采用互動模式對患者進行健康教育，為患者提供開放、人性化的教育課堂[3]。為此，本文就以行動研究法為基礎的PBL教育指導對維持性血液透析患者的影響進行深入研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月1日收入我院進行維持性血液透析治療的106例患者為研究對象。納入標準：①慢性腎功能衰竭且行血液透析治療>6個月者；②血液透析頻次每周>2次，病情穩定患者；③維持性血液透析時間體重增長值>干體重5%者；④生活完全自理者；⑤患者知情同意，且獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①存在軀體殘疾，不能獨立行走者；②存在精神疾病、思維不清晰及癡呆患者；③存在中樞性或周圍神經系統疾病者；④合并嚴重心力衰竭、全身性惡性腫瘤、嚴重并發癥者；⑤有嚴重的聽覺、視覺障礙者；⑥嚴重感染者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各53例。對照組男21例、女32例，年齡47～75(58.65±3.28)歲；原發疾病：藥物性腎病4例，糖尿病腎病14例，腎小球疾病15例，高血壓性腎病9例，梗阻性腎病6例，其他5例。研究組男25例、女28例，年齡45～74(58.12±3.19)歲；原發疾病：藥物性腎病5例，糖尿病腎病15例，腎小球疾病12例，高血壓性腎病8例，梗阻性腎病7例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規護理干預，包括專科護士組織患者參加公開課，1次/周，并向患者發放健康手冊。觀察組在常規護理基礎上實施以行動研究法為基礎的PBL教育指導，具體內容如下。

1.2.1 發現問題 在患者入院后，分析維持性血液透析患者自我管理能力差的原因，并將如何提高患者自我管理能力作為主要研究問題，通過翻閱國內外相關文獻，對患者進行約談，歸納總結患者自我管理能力較差的原因是：患者對自我管理能力和對疾病的影響認識不足、常規健康教育方式單一、患者缺乏積極主動性，無法提高患者自我管理能力[4]。

1.2.2 分析問題 通過文獻研究，常規健康教育方式單一，患者主動參與性較差，為臨床教育指導奠定基礎。

1.2.3 形成計劃 通過具有10年臨床專科護理經驗的管理小組確定本次指導的關鍵因素，包括制訂教學目標、完善教育計劃、以行動研究法為基礎的PBL教育指導、患者積極主動參加。

1.2.4 實施計劃 ①幫助患者制訂自我管理能力目標：開展以行動研究法為基礎的PBL教育指導的健康教育課堂，按照以患者為中心的要求搜集其目前存在的問題，提出自我管理行為的嘗試步驟及計劃[5]。利用開放式提問法促進患者思考，指導患者思考提高自我管理能力的益處，引導患者說明其影響原因。②鼓勵患者情感表達：根據改變飲食習慣是負擔、慢性腎臟病是災難、為什么這么不公平、我是家庭的負擔等問題詢問患者選這些詞的原因，并幫助患者提高對自身疾病危險因素的認知，詢問患者是否存在行為改變回避問題。同時對存在焦慮、恐懼、緊張的患者采取表達尊重、傾聽、關注等措施，引導患者承擔疾病自我管理能力的責任[6]。③行動指導：向患者介紹飲食、運動等方面的基礎知識。并向患者發放健康知識手冊，告知飲食不當或液體攝入過多對疾病的危害。囑患者將稀飯改成米飯、應用有刻度的水杯飲水，并分次小口飲用，告知其熱量計算方法、透析治療知識等。并指導患者每日測量體重、血壓、腹圍及尿量。告知身體功能下降的原因及運動鍛煉對提高身體機能的益處，幫助患者制訂運動計劃[7]。主要內容為居家有氧運動，運動方式為爬樓梯、騎山地自行車、步行等不需要家屬陪同的運動項目，運動前后需有熱身及放松活動。運動強度根據患者耐受度制訂，注意監測患者運動最大心率[最大心率=(220-年齡)×(50%～70%)]。運動時間為餐后2 h，每次運動時間25～30 min，4～5次/周，兩次運動間隔時間<2 d。可幫助患者將運動計劃分為多個小目標，每個計劃為未來規劃的1～2周，不斷提高患者自信心及依從性[8]。

1.2.5 反思、糾正與修改計劃 ①第一循環：70%以上患者提出對健康教育內容無法完全掌握，且缺乏健康飲食及堅持運動的信心。患者提出問題后，幫助其制訂改變不良飲食、運動習慣相關的步驟與計劃，實時督促患者遵守實施計劃。②第二循環：經過第一循環，90%以上患者能熟練掌握血液透析相關知識，但75%以上患者缺乏家庭社會支持，對自我管理能力缺乏具體實施目標，無法堅持。③修正計劃：與患者交流，獲得患者對健康狀態的期望值，建立良好的社會支持。如患者希望很好地控制液體攝入量，當難以實現時適當給予引導及鼓勵，并細化目標[9]。

1.2.6 患者發表意見 教育指導結束后，開展以患者為中心、以問題為基礎的互動式討論，鼓勵患者對教育指導內容進行討論及發表言論，及時糾正患者的錯誤，營造患者主動參與、主動思考及主動學習的教育氛圍。

1.2.7 結果評價 采用問卷調查法對患者自我管理能力進行評價，小組分析行動研究法為基礎的PBL教育指導產生效益。

1.3 觀察指標 實施干預6周后，比較兩組自我管理能力、體能狀況及并發癥發生情況。①自我管理能力：采用本院自制的血液透析患者自我管理量表進行評價，該量表包括情緒處理、問題解決、伙伴關系及自我護理4個項目，共20個條目，采用4級評分法對每個項目評分，每個條目分別為4～16分、5～20分、4～16分、7～28分，總分20～80分，分數越高表明自我管理行為越強。②體能狀況：應用步行速度測定患者在最舒適狀態下正常步速及最大速度。患者在正常速度下及在平地10 m范圍內的步行時間，計算最大步速及正常步速[10]。③并發癥發生情況：透析期間觀察并記錄患者體重增加、低血壓及肌肉痙攣的發生情況。

1.4 質量控制 資料整理分析過程中均得到統計、醫療、護理專家的指導。且研究資料的搜集、干預措施均盡可能本人獨立完成，減少調查人員人為因素影響本次調查結果。實施資料整理前，需對問卷完成性及邏輯性進行檢查，發現遺漏及時補正，錄入統計數據前，需要反復核查數據錄入的準確性。

2 結果

2.1 兩組自我管理能力評分比較 見表1。

表1 兩組自我管理能力評分比較(分，

2.2 兩組體能狀況比較 見表2。

表2 兩組體能狀況比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

終末期腎臟病是多種病因導致的慢性腎衰竭的嚴重階段，隨著人口老齡化、肥胖、高血壓及繼發性腎臟病發展使終末期腎臟病例數逐漸增加。據我國腎臟病學會調查數據顯示，我國腎臟病患病率超過每百萬人口300例[11]。目前，維持性血液透析是各種腎臟病治療中發展最早，且應用廣泛的替代療法之一。但由于血液透析治療只能代替過濾、排泄部分功能，無法代替腎臟內分泌、重吸收等功能，長期的血液透析可引起心血管、貧血、甲狀腺旁腺等嚴重并發癥，加之患者自我管理能力較差，嚴重影響其生活質量[12]。臨床研究顯示，患者自我管理能力與生活質量、并發癥存在密切關系[13]。因此，在患者進行維持性血液透析期間，如何發揮患者主觀能動性，提高其自我管理能力是患者提升生活質量，減少并發癥發生的關鍵。常規教育缺乏持續性，忽略患者的主動參與積極性，但卻由于諸多因素導致患者難以長期堅持，影響其自我管理能力的提高。

以行動研究法為基礎的PBL教育指導，是根據對血液透析患者自我管理水平低下的原因進行分析，通過反思-設計-總結-提問-提升等為核心內容，促進患者根據實情反饋，在傳統定性、定量研究基礎上繼承研究優勢基礎上分析實踐中存在的問題，通過螺旋循環反思過程，將理論與實踐相結合，尋求成功的運作模式。本研究中，通過分析患者自我管理能力低下的原因，而行動研究法為基礎的PBL教育指導中，通過翻閱相關文獻解決問題，制訂相應的干預方案，通過不斷反思修改問題，優化最佳干預方案。糾正患者不健康的飲食方式，提高其病情監測能力，促使患者主動參與疾病的治療與決策中。本研究結果顯示，研究組情緒處理、問題解決、伙伴關系、自我護理評分及總分均高于對照組(P<0.01)。患者自我管理能力的提高，促使在飲食過程中，遵守控水原則，減少并發癥發生。本研究結果顯示，觀察組體重增加、低血壓及肌肉痙攣發生率低于對照組(P<0.01)。有研究發現，65%～75%的維持性血液透析患者存在不同程度的機體障礙，表現為協調性差、肌肉萎縮、耐力減退等，加強患者體力勞動與運動指導尤為重要。以行動研究法為基礎的PBL教育指導中，健康運動能改變患者骨骼肌的代謝能力，提升其組織學特性，促進肌肉利用氧能力的提升，加強肌肉對胰島素的敏感性，幫助肌肉功能恢復正常化。本研究結果顯示，觀察組最大步速、正常步速均優于對照組(P<0.01)。與Gotta 等[14]研究結果相吻合，提示運動訓練能力較低會引起肌肉失用性萎縮，增粗肌纖維可以提高運動機能。