基于以問題為導向的策略在軟式內鏡預處理中的應用

紀浩旋，杜結玲，陳秀迎，黃玉連，吳嘉燕，羅惠瑜

(中山市中醫院 廣東中山528400)

軟式內鏡清洗質量直接影響消毒質量，與鏡檢安全密切相關[1-2]。內鏡清洗質量是確保消毒質量的前提條件，在《WS 507-2016軟式內鏡清洗消毒技術規范》(簡稱《規范》)中，明確提出了預處理概念，在開展《降低軟式內鏡噴嘴堵塞發生率》的實踐中發現，預處理執行不規范導致噴嘴堵塞發生率為50.59%。有研究表明，預處理是有效清洗的重要環節，軟式內鏡在離開人體后立即進行預處理，可及時祛除內鏡表面和管腔的黏液、體液等污物，防止在等待再處理時干燥凝固而增加清洗的難度，是防止生物膜形成的關鍵[3-5]。環節質量控制在預防內鏡醫院感染中發揮重要作用，在實際操作中發現，護士執行預處理參差、對內鏡結構和功能知識薄弱、環節質量監督缺失等因素，導致軟式內鏡預處理落實不到位[6-7]。以問題為導向，探索如何有效的執行軟式內鏡的預處理，能夠提升清洗質量、防控軟式內鏡交叉感染。2019年1月1日～4月1日，我們對9334件軟式內鏡實施基于以問題為導向的策略進行預處理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年9月1日～12月1日診療使用的10383件軟式內鏡作為對照組，將2019年1月1日～4月1日診療使用的9334件軟式內鏡作為觀察組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據《規范》，執行預處理方法為：在內鏡離開人體后，立即使用一次性清洗液濕紗布擦去外表面污物，向水氣管道反復送氣送水10 s；將內鏡前端部放入裝有清洗液的容器中，啟動負壓吸引，直至清洗液流入吸引管。

1.2.2 觀察組 實施基于以問題為導向的預處理方法，具體工作如下：①成立專項小組，明確職責與分工。護士長、院感科主任為顧問，教學組長為小組長，參與胃腸鏡工作的科內護理人員及軟式內鏡消毒組成員為專項小組組員。②以《規范》為依據，制定標準化預處理操作流程。③強化培訓與考核。培訓方法采用分層BEST訓練法，此方法是由Svavarsdottir等提出，應用于心肺復蘇團隊培訓中。具體包括6個環節，分別是理論授課、討論、操作練習、錄像回放、分析總結、操作考核流程。本研究改良了此方法，教學組長將組員分成4個小組，每組3人，小組成員由N1、N2、N3護士構成，由N3護士擔任小組長；培訓形式包括理論授課+視頻+操作示范、練習+考核錄頻+錄頻回放+分析總結，分層教學。④預處理方法。在軟式內鏡離開人體后，立即使用一次性清洗液濕紗布擦去外表面污物，關閉主機送氣鍵，以免水液噴濺污染周圍環境，安裝專用清洗按鈕，再打開主機上送氣鍵，使用專用清洗按鈕向水氣管道送水，觀察水柱是否成直線噴射而出沖洗鏡面；然后將專用清洗按鈕恢復原位，啟動持續向水氣管道送氣，根據主機顯示屏上秒表計時，送水送氣不少于10 s，送氣時將內鏡的前端置入裝有150 ml清洗液的一次性杯中，同時啟動負壓吸引，抽吸清洗液150 ml,邊吸引、邊送氣、邊觀察，直至流入吸引管內清洗液清亮無雜質。預處理標準化流程見圖1。⑤加強督導。在預處理標準化落實的1個季度內，教學組長每天抽查2件預處理執行情況，及時發現問題并糾正，每個月匯總抽查情況，進行反饋與分析，持續質量改進；護士長不定期進行督查。⑥在清洗、消毒時，著重觀察清洗效果，發現問題進行記錄，用于統計與分析。

圖1 預處理標準化流程

1.3 評價指標 ①執行預處理正確率：觀察護士執行預處理流程情況，包括擦拭內鏡外表面污物時機、力度、更換專用清洗按鈕、向內鏡水氣管道送水送氣時間、計時方法、向內鏡吸引管道內抽吸清洗劑的水量、流入吸引管內清洗液的顏色。②內鏡噴嘴堵塞發生率。軟式內鏡在再處理的初清洗環節，觀察噴嘴的水氣功能，在此步驟首次發現的內鏡噴嘴堵塞均視為預處理不利所致，評價標準：噴嘴無水液流出為完全堵塞；噴嘴有水液流出但不能成直線噴射沖洗鏡面，呈現滴水狀或水液緩慢或分叉流出，為噴嘴部分堵塞。③手工清洗合格率。隨機抽取兩組診療后軟式內鏡各160件，采用ATP生物熒光檢測，采樣方法及評價標準為：在無菌操作原則下，將直徑為3 mm的內腔專用無菌采樣棉拭棒，插入內鏡活檢管道，拭棒伸出活檢孔前端約5 cm時，用無菌剪刀剪斷拭棒前端，放入含有熒光試劑的試子，使用手持快速檢測儀進行檢測，15 s后讀取相對光單位(RLU)值，RLU≤45判斷為清洗合格。④護士對軟式內鏡結構與功能考核情況。采用本部門自制評分表，比較培訓前后12名護士考核情況。

2 結果

2.1 兩組執行預處理合格情況比較 見表1。

表1 兩組執行預處理合格情況比較

2.2 兩組噴嘴堵塞發生情況比較 見表2。

表2 兩組噴嘴堵塞發生情況比較

2.3 兩組手工清洗合格情況比較 見表3。

表3 兩組手工清洗合格情況比較

2.4 培訓前后護士考核成績比較 培訓前(78.00±6.071)分，培訓后(89.50±4.531)分，培訓前后比較差異有統計學意義(t=12.734，P<0.05)。

3 討論

在《規范》中明確提出預處理的操作流程和概念，能及時清除黏液、血液、蛋白質等有機物，如未及時清除，隨著等待再處理時間的增加，黏附在內鏡上的污物、有機物因干燥凝固不易脫落而增加清洗的難度，是導致生物膜形成的主要因素。

對照組在臨床執行過程中，雖掌握時間至少為10 s，但憑感覺落實，缺乏客觀依據；負壓抽吸清洗液直至流入吸引管，護理人員無判斷清洗效果，見清洗液流入吸引管則撤管，因此，吸入量缺乏客觀性標準和量化，護理人員機械執行操作是影響吸引管道清洗效果的因素；本部奧林巴斯內鏡雖配備專用清洗按鈕，但使用專用清洗按鈕需增加更換按鈕的環節及更換按鈕時由于操作不當造成水液噴濺，是造成本部護理人員不使用專用清洗按鈕的主要原因。對照組進行相關知識培訓，但缺乏有效的跟進，導致護士對內鏡相關理論知識掌握不牢固。

在《規范》的基礎上，觀察組以問題為導向，采用相對應的護理措施，建立標準化的預處理流程，第一步先由教學組長為所有成員講解軟式內鏡結構與功能、標準化預處理流程及目的與要求；根據遺忘規律學理論課后的第2天進行理論知識的提問，第3天進行抽查。第二步，由教學組長組織視頻拍攝和剪輯，組織觀看預處理操作視頻，教學組長講解操作要領和平時操作的誤區和盲區，操作視頻發至微信，可供護理人員反復觀看，掌握預處理操作細節。第三步是教學組長現場操作示范，正確的操作示范與反復操作練習，在練習操作時分層級進行，教學組長指導N3級護士，為其錄制操作視頻，然后回放視頻，讓其觀察自身操作，找出存在的不足，再反復地訓練，如此反復進行，形成有效的肌肉記憶，考核滿分為掌握。再由N3護士負責本小組內N1和N2護士的操作練習、錄頻、回放、分析與總結，考核滿分為掌握，教學組長巡查小組的學習情況，人人過關。通過考核，掌握護理人員的執業水平，提高執行力及正確率，通過分層教與學，可提高學習效率和鍛煉N3護士教與學能力。對消化內鏡護士《軟式內鏡清洗消毒技術規范》相關知識調查中，建議加強解讀規范，強化相關知識與技能培訓，提高有效執行率。

本研究結果顯示，觀察組執行預處理正確率、內鏡噴嘴堵塞發生率和手工清洗合格率均優于對照組(P<0.01)，且培訓后護士考核成績優于培訓前(P<0.05)。說明采用ATP生物熒光法檢測法因靈敏度高，能較好地反映器械的清洗質量。在標準化預處理流程中，明確規定用清洗液紗布擦拭內鏡表面后，更換專用清洗按鈕，因專用清洗按鈕的水氣壓力比操作按鈕的水氣功能強1倍，并且呈持續性，避免因人為因素疏忽而落實不到位，從而提升水氣管道清洗的有效性；更換按鈕時先暫停主機上的送氣鍵，更換完畢后再打開送氣鍵，避免水液噴濺導致的環境污染；明確規定計時依據以主機顯示屏的秒表，計時開始時間為安裝專用清洗按鈕后實施送水時開始計時，從而保證足夠的送水時間，是預處理時間得到保證的有力舉措；當對水氣管道進行送水時，清洗液成水柱狀噴射而出為正常，噴嘴無水液流出為完全堵塞，噴嘴有水液流出但不能成直線噴射沖洗鏡面，呈現滴水狀或水液緩慢或分叉流出，為噴嘴部分堵塞，在預處理環節首次發現的噴嘴堵塞不屬于本研究中噴嘴堵塞的計入范疇，但能鑒別噴嘴堵塞的原因，利于整改；在預處理首次發現堵塞時，與清洗消毒人員做好交班，及時處理，以免影響清洗消毒效果。因此，建立環節監督機制。護理人員的執行力，有賴于制度監督、護理人員的職業素養及慎獨精神。當進行手工清洗時，在初清洗環節，消毒人員需觀察噴嘴情況，如噴嘴已堵塞而鏡檢護士未能發現，則判定為鏡檢護士未能正確有效執行軟式內鏡預處理，記錄并提醒當班人員，每季度匯總發生例數及責任人，對個別人員加強關注力度和指導、培訓，提升業務能力，同時起監督作用。

綜上所述，基于以問題為導向的預處理，通過流程標準化、應用高效的專用清洗按鈕、使用計時秒表、量化的吸引管道清洗、一人一用的專屬一次性標準杯，促使軟式內鏡預處理統一、規范化，培訓考核與督導，提高預處理執行率，從而提高軟式內鏡清洗的合格率，降低內鏡噴嘴堵塞發生率。