預見性護理在靜脈溶栓治療急性腦梗死患者中的應用

李圣鳳，李志梅，范 琳

(泰州市人民醫院 江蘇泰州225300)

急性腦梗死是我國中老年患者常見的一種腦部血管疾病，其發病率、致殘率及病死率均很高[1-2]。通過臨床實踐研究發現，在時間窗內進行靜脈溶栓是治療急性腦梗死有效的方式之一[3]。溶栓時間窗是指在患者發病內的4.5 h內通過給予重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)進行溶栓治療，其治療效果取決于溶栓的時間，越早進行治療效果可能越好，可有效降低患者的病死率[4]。在溶栓治療過程中患者由于長時間臥床休息，下肢肢體活動受限，這類患者常常出現下肢水腫、疼痛等一系列癥狀，嚴重影響患者的預后[5]。因此，護理人員在溶栓治療后，應進行護理干預，從而減少此類并發癥的發生。預見性護理是通過采取有針對性的、系統性、預見性的護理措施，從而促進患者的康復提升治療效果[6]。本研究對患者采用了預見性護理，并探討在溶栓治療急性腦梗死時對預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)和凝血功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年 1 月1日～2020年6 月30日收治的120例經靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準：①患者的臨床癥狀、體征及CT、MRI等輔助檢查確診為急性腦梗死者；②符合溶栓治療的指征者。排除標準：①排除腦出血、腦部惡性腫瘤、先天性疾病等患者；③患者有精神疾病，不配合本研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有入組患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組各 60例，觀察組男31例、女29例，年齡 48～77(61.58±5.41)歲；對照組男33 例、女27例，年齡 51～78(60.23±5.33)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均進行溶栓治療，對照組給予營養神經、改善循環等治療。觀察組采用預見性護理，具體措施如下。①成立腦梗死預防護理小組，招募自愿參與本研究的護理人員，通過篩選刪除低年資、無經驗的護理人員，隨后對入選的小組成進行預防性護理的培訓，主要培訓內容為溶栓治療、靜脈血栓的相關知識，并講解護理要點，當床位護士接收患者后第一時間對患者的VTE危險因素進行評估。②健康教育：由于大部分患者年齡較大，身體機能下降，同時老年人遵醫性不強，因此，由床位護士主動向患者或家屬介紹腦梗死與靜脈血栓之間的關系，尤其要為患者闡述和解釋下肢深靜脈血栓形成的原因、主要表現、預防方法。③心理護理：溶栓時，患者或家屬可能在治療過程中產生焦慮、恐懼、緊張等不良心理，而不良心理狀態會影響患者的內分泌功能，所以應及時與患者溝通，明確其內心想法，給予心理疏導，告知其目前的治療方法、治療流程等，同時也可以為患者介紹成功的案例，增強患者康復的信心。④肢體運動護理：指導患者或家屬如何下肢護理和擺放，告知下肢鍛煉和正確擺放的好處，指導家屬進行肢體的被動運動，主要方法為患者從上至下按摩下肢，促進下肢血液循環，為患者選擇合適的擺放位置，同時在條件允許的情況下，鼓勵患者進行適量的主動鍛煉。⑤藥物預防護理：根據患者的相關指標選擇抗凝藥物進行預防，可根據患者體重預防性使用肝素，在肝素使用的過程中要監測凝血指標，預防出血，如抗凝效果不佳可選用阿司匹林和華法林等藥物進行預防。⑥彈力襪預防：彈力襪是預防下肢深靜脈血栓形成的有效措施，長筒彈力襪可有效改善下肢靜脈的血流速度，避免術后下肢靜脈擴張，預防術后下肢深靜脈血栓形成。⑦預防性飲食護理：首先了解患者的飲食習慣，根據個人喜好以高蛋白、高纖維素、低脂肪為基本原則為患者選擇合適的飲食，指導患者多飲水，多進食水果，預防便秘。如患者有抽煙、飲酒等習慣，勸誡其保持良好的生活習慣。⑧加強監護：護理查房時，床位護士查看患者下肢的皮膚顏色、溫度變化，觀察足背動脈的搏動，判斷下肢是否出現異常現象，若發現異常及時告知醫生處理，根據醫囑進行相關的護理。

1.3 觀察指標 ①VTE相關指標：比較兩組股靜脈峰值流速、平均血流速度、靜脈管徑、下肢靜脈通暢情況，下肢靜脈通暢情況采用下肢靜脈通暢評分，將下肢靜脈分為 7個節段，0～3分表示每個節段通暢程度，總分21 分，分數越高表明下肢靜脈越不通暢[7]。②比較兩組術后7 d凝血功能指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、D-二聚體(D-D)。③比較兩組神經功能，采用美國國立衛生院神經功能缺損評估(NIHSS)[8]、改良 Rankin量表(mRS)[9]、Barthel指數[10]。④比較兩組護理滿意度，根據最終評分的不同，將護理滿意度分為非常滿意、較滿意、滿意和不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數+較滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組VTE相關指標比較 見表1。

表1 兩組VTE相關指標比較

2.2 兩組術后 7 d 凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組術后 7 d 凝血功能指標比較

2.3 兩組神經功能比較 見表3。

表3 兩組神經功能比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

腦卒中較為常見，并可引起多種并發癥，其中常見并發癥為下肢深靜脈血栓形成[11]，而一旦發生下肢深靜脈血栓形成，極易引起肺栓塞，甚至導致患者死亡。溶栓治療已成為治療急性腦梗死患者的主要方法[12]。在溶栓時間窗內對患者進行早期的溶栓治療，主要是為了降低患者的病死率和致殘率，但溶栓治療主要的并發癥為顱內出血，因此，應該嚴格掌握溶栓的適應證和禁忌證，盡量減少并發癥的發生。有學者提出，預見性護理可以提前評估患者可能出現的風險和并發癥，通過評估及時采取相應的護理措施，可以有效避免并發癥，對改善患者的預后具有重要意義[13]。

目前，應用于臨床最常見的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶及重rt-PA等[14]。不同的藥物作用機制不同，均存在明顯的出血相關并發癥[15]。本研究對兩組均采用了rt-PA溶栓治療，需要注意的是，在溶栓前，護理人員需要通過與醫生互相配合，快速篩選患者，收集其臨床資料，帶領患者完成CT檢查，同時采集各項血液標本，為患者開放靜脈通路，對患者和家屬做好心理護理，緩解患者的不良情緒，使其以最好的心態配合醫生和護士。溶栓過程中，應注意做到給藥劑量準確，判斷出患者可能出現的不良反應，做好觀察與防范，尤其是溶栓藥物要現配現用，防止溶栓藥與其他藥物共用同一靜脈通路，保證給藥時勻速、足量，同時要防止發生出血等不良事件。結果可以發現，兩組患者在溶栓治療后，均取得了一定的效果。

下肢深靜脈血栓形成可能使下肢喪失功能，給患者的生活造成嚴重影響，因此，采用預見性護理干預措施對預防下肢深靜脈血栓形成具有重要意義[16]。本研究結果顯示，觀察組股靜脈峰值流速、平均血流速度、靜脈管徑、下肢靜脈通暢評分均優于對照組(P<0.01)，PT、APTT、INR、D-D凝血指標優于對照組(P<0.01)。結果證實，預見性護理在溶栓治療的患者中可有效預防靜脈血栓形成，同時可以改善患者凝血功能，預防出血。分析原因：首先對患者進行健康教育，告知患者靜脈血栓發生的主要原因，自我護理方法等，一方面提高了患者對疾病的認知以及康復性，從而使患者更加信任護理人員，更好地配合護理工作；另一方面可以讓患者和家屬做好預防措施，從而進一步提升溶栓效果和護理效果。其次對患者進行下肢運動，在運動護理同時為患者穿戴彈力襪，有利于靜脈血液回流，預防血栓形成。再次加強對患者的飲食指導，囑患者避免進食高糖、高脂肪食物，囑患者多食水果、蔬菜等含維生素和纖維素的食物，可以降低血液的黏度，預防高脂血癥，從而避免發生靜脈血栓。最后注重對患者的藥物預防，監測患者的凝血功能指標，根據醫囑使用相關的抗凝藥物，同樣也起到了預防下肢深靜脈血栓形成和出血的效果。