不同年齡無(wú)骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定的區(qū)分

汪 燕 徐科妹（通訊作者） 江 巍

（寧波誠(chéng)和司法鑒定所，浙江 寧波 315000）

無(wú)骨折脫位型脊髓損傷主要指在相關(guān)外力的作用下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷，但是經(jīng)過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，并沒(méi)有明顯的脊柱骨折脫位的情況。無(wú)骨折脫位型脊髓損傷由于其與其他類型的損傷進(jìn)行比較，無(wú)明顯的影像學(xué)異常情況，一般又被稱為無(wú)放射學(xué)影像異常的脊髓損傷［1］。但是成人與兒童的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷存在一定的差異性，大部分成人常見(jiàn)的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生的部位在脊柱頸段，但是兒童常見(jiàn)的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生部位在脊柱胸段［2］。本次研究選取不同年齡段且經(jīng)過(guò)臨床病理鑒定為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者8例（2例兒童，6例成人），比較無(wú)骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定的差異，報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2016年1月至2019年12月臨床類案件135例，其中涉及無(wú)骨折脫位脊髓損傷的患者共8例，根據(jù)年齡的不同進(jìn)行分組，即兒童組2例，成人組6例。其中兒童組年齡6-7歲，致傷原因：下腰訓(xùn)練2例。成人組年齡19-70歲，致傷原因：交通事故3例，毆打傷2例，撞擊1例。

（二）臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)

1.兒童組

臨床表現(xiàn)：雙下肢出現(xiàn)無(wú)力癥狀、皮膚的感覺(jué)出現(xiàn)不同程度的障礙、大便以及小便均出現(xiàn)失禁、雙下肢肌張力均出現(xiàn)下降、肌腱反射能力出現(xiàn)不同程度的下降、雙上肢活動(dòng)無(wú)明顯的影響。

影像學(xué)表現(xiàn)：均無(wú)明顯的脊柱以及骨盆相關(guān)組織障礙，MRI結(jié)果顯示2例在第7-10胸椎椎體水平脊髓出現(xiàn)T2信號(hào)影，伴有混合信號(hào)影并缺血的跡象，另外其脊柱的軟組織尚未見(jiàn)明顯的損傷。

2.成人組

臨床表現(xiàn)：6例成人患者均出現(xiàn)不同程度的頸脊髓損傷的相關(guān)臨床表現(xiàn)，其頸脊髓損傷的程度根據(jù)Frankel分級(jí)表示，其中A級(jí)（損傷水平以下其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全喪失）有3例，其中B級(jí)（只殘留部分感覺(jué)，隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)喪失的情況）有2例，其中C級(jí)（感覺(jué)存在，但是殘留部分無(wú)實(shí)用價(jià)值的運(yùn)動(dòng)）有1例，其中D級(jí)（感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在，但是有部分的神經(jīng)損傷的表現(xiàn)以及體征）以及E級(jí)（正常）均為0。另外4例伴有不同程度的面部腫脹，1例伴有頭皮創(chuàng)口，1例伴有右側(cè)顴骨骨折。

影像學(xué)表現(xiàn)：無(wú)明顯的頸椎骨折以及脫位的情況，MRI結(jié)果顯示6例患者其頸脊髓位置處均有不同程度的T1以及T2信號(hào)影。其中4例合并有不同程度椎間盤突出，1例合并有退變性頸椎管狹窄，另外1例合并有脊髓空洞。

（三）法醫(yī)臨床學(xué)檢查

1.兒童組：傷后1年左右，2例患兒雙下肢癱瘓，大便、小便等失禁癥狀無(wú)明顯的改善，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示，2例患兒的膀胱感覺(jué)出現(xiàn)不同程度的喪失，下尿路功能出現(xiàn)不同程度的障礙，另外進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，無(wú)明顯的P40波形。2例患兒下腰訓(xùn)練與脊髓損傷之間存在直接因果關(guān)系，外傷的參與度100%。

圖A：傷后7h腰段：胸7椎體以下脊髓較粗，可見(jiàn)明顯的異常高信號(hào)。圖B：傷后4d胸段：脊髓圓錐段腫脹程度較明顯，另外可見(jiàn)較明顯的異常高信號(hào)。圖C：傷后4個(gè)月胸椎段：胸9椎體下的脊髓具有明顯皺縮。圖D：傷后6h頸胸段：胸3椎體下脊髓出現(xiàn)明顯的腫脹，脊髓具有明顯皺縮的情況。圖E：傷后15d頸胸段：胸3椎體脊髓結(jié)構(gòu)明顯變細(xì)，并且具有明顯的異常高信號(hào)。圖F：傷后10個(gè)月胸段：胸8-脊髓圓錐結(jié)構(gòu)明顯變細(xì)，其他無(wú)任何異常。

2.成人組：6例傷殘鑒定均為1級(jí)。傷病的因果關(guān)系參與度，2例為完全作用，3例為主要作用，1例為次要作用，另外輕微作用以及無(wú)作用均為0例。

圖A：T1加權(quán)信號(hào)沒(méi)有任何變化，呈現(xiàn)等信號(hào)。圖B：T2加權(quán)信號(hào)脊髓損傷能夠明顯地看見(jiàn)條索狀等信號(hào)，另外在其周圍能夠明顯看見(jiàn)高信號(hào)。圖C：其中a表示椎體矢狀徑，b為椎管矢狀徑。Pavlov=b/a=0.48。

二、討論

（一）無(wú)骨折脫位型脊髓損傷機(jī)制

兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷好發(fā)部位在胸部，主要好發(fā)年齡段8歲以下，兒童損傷原因有多種，即下腰訓(xùn)練、高處下跳、頭部過(guò)伸等［3］。目前臨床上其發(fā)生機(jī)制尚且需進(jìn)一步研究，研究認(rèn)為兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的損傷機(jī)制主要與兒童的脊柱解剖學(xué)的特點(diǎn)［4］存在一定的關(guān)系，一方面由于兒童的韌帶組織、關(guān)節(jié)囊組織以及椎間盤彈性較大，椎體出現(xiàn)未完全骨化的情況，故兒童的脊柱活動(dòng)范圍相對(duì)較成人大；發(fā)育階段脊柱周圍的肌力相對(duì)較小，從而使得對(duì)于脊柱的保護(hù)強(qiáng)度不夠，此外，由于兒童的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，主要呈現(xiàn)水平位，導(dǎo)致兒童的脊柱穩(wěn)定性能較弱，因此，其脊柱部位易出現(xiàn)移位、滑脫等情況，兒童脊髓位置處的彈性與脊柱進(jìn)行比較，彈性更差；另一方面由于胸椎椎管結(jié)構(gòu)比較狹窄，使得脊髓的穩(wěn)定性能更弱，即使在很小的力作用下，均能夠在一定程度上使得胸椎的椎體出現(xiàn)異常移位的情況，進(jìn)一步誘發(fā)脊髓損傷。本次研究選取的2例兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者均是由于下腰訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷，分析其原因主要由于患兒在下腰的過(guò)程中，其身軀出現(xiàn)過(guò)度伸展，另外其頸椎以及腰椎等由于體位變換的原因，使得在受力的過(guò)程中主要為縱向拉伸。應(yīng)力主要集中在中段的胸椎位置處，一般常見(jiàn)的表現(xiàn)為前柱結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為過(guò)伸力，另外后柱結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為屈曲壓力，脊柱的結(jié)構(gòu)受到被動(dòng)拉伸的作用，導(dǎo)致黃韌帶組織出現(xiàn)皺縮的情況，另外脊髓組織由于神經(jīng)根等的固定，進(jìn)一步引起機(jī)體的胸椎受到被動(dòng)壓迫的作用。因此，患兒在下腰一段時(shí)間后，在某些外力下，后柱結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出的屈曲壓力超出了其承受范圍，前韌帶繼續(xù)受到拉伸作用以后，由于過(guò)大的剪切力導(dǎo)致機(jī)體脊髓組織出現(xiàn)不同程度的損傷。根據(jù)生物力學(xué)機(jī)制結(jié)果顯示，兒童無(wú)骨折脫位型脊髓損傷主要由于脊柱部位處受到過(guò)度拉伸的作用以及后柱結(jié)構(gòu)受到的屈曲壓力等，從而出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷。

成人無(wú)骨折脫位型脊髓損傷好發(fā)部位主要在頸部，雖其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但大部分的研究學(xué)者均認(rèn)為［2-4］無(wú)骨折頸部脫位型脊髓損傷發(fā)生的機(jī)制主要與頸椎管儲(chǔ)備間隙下降存在關(guān)系，頸椎管儲(chǔ)備間隙下降引起的原因有多種，另外成人損傷大部分均伴有發(fā)育性或者退行性的頸椎管狹窄等情況。在本次研究選取的6例成人患者常見(jiàn)的表現(xiàn)為椎管狹窄，分析其原因主要由于頸椎間盤突出等，從而導(dǎo)致黃韌帶出現(xiàn)不同程度的鈣化。有研究稱［5］，造成成人無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的機(jī)制主要包括兩個(gè)方面，一方面是由于過(guò)度的暴力挫傷，另外一方面則是由于外力作用下，導(dǎo)致患者脊柱間盤突出，從而進(jìn)一步引起脊髓損傷。對(duì)成年患者相關(guān)影像學(xué)結(jié)果顯示，無(wú)明顯的頸椎骨折以及脫位的情況，而MRI中6例頸脊髓位置處均有不同程度的T1、T2信號(hào)影，綜合說(shuō)明，即使在很小的外力作用下，均可能引起患者出現(xiàn)不同程度脊髓損傷。

（二）因果關(guān)系

本次研究選取的2例患兒均為女性，并且其年齡均在7歲以下，脊髓損傷之前機(jī)體均無(wú)任何異常的情況，受傷之前均學(xué)習(xí)舞蹈，并且其他均正常；并且2例患兒損傷均發(fā)生在下腰訓(xùn)練以后；損傷以后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要有雙下肢麻木、完全無(wú)法站立行走、大便以及小便失禁；在對(duì)2例患兒早期進(jìn)行MRI檢查時(shí)，其胸腰段均沒(méi)有明顯血管畸形，晚期檢查時(shí)，2例患兒的脊髓圓錐出現(xiàn)明顯皺縮的情況，2例患兒的預(yù)后情況均較差，均出現(xiàn)不同程度的大小便失禁等，由此認(rèn)為2例患兒下腰訓(xùn)練與脊髓損傷存在因果關(guān)系，并且其外傷參與度為100%。

大多數(shù)的成年人出現(xiàn)無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的原因主要為基礎(chǔ)疾病，如伴有頸椎間盤突出等。根據(jù)相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果，研究選取的6例無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者均具有不同程度的脊髓腫脹、出血等情況，另外在后期的檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，脊髓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常狹窄等情況。損傷與疾病的因果關(guān)系中，主要包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒(méi)有作用，損傷參與程度分別為96%-100%、56%-95%、45%-55%、16%-44%、5%-15%、0%-4%。本次研究結(jié)果顯示2例為完全作用，3例為主要作用，1例為次要作用，另外輕微作用以及無(wú)作用均為0例。

綜上所述，不同年齡無(wú)骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定存在一定的差異，成年人脊髓損傷主要發(fā)生在脊柱頸段，大多數(shù)有基礎(chǔ)疾病因素，鑒定時(shí)需要考慮到疾?。ㄗ刁w退變、椎間盤突出等）的參與度，兒童脊髓損傷主要發(fā)生在脊柱胸段，主要與脊柱的穩(wěn)定性等有關(guān)，但兒童傷后MRI檢查表現(xiàn)其脊髓存在明顯的異常，由此，在鑒定的過(guò)程中，需要著重關(guān)注此方面的問(wèn)題。