多學科聯合PBL教學查房在臨床護理帶教的實踐

秦明芳 韋麗華 廖華 王思婷

摘? 要：目的 以臨床多學科協作教學模式應用為主要方法，報道了多學科聯合PBL教學查房在臨床護理帶教的實踐，旨在探討一種新的護理教學查房模式，為優化護理臨床教學提出一些思考和建議。方法 以臨床多學科協作結合PBL為主要教學表現形式，構建護理教學查房臨床帶教模式。結果 臨床多學科協作教學模式培養了護士和學生的綜合評估能力和創新能力。結論 多學科聯合PBL教學查房在臨床護理帶教的應用，能夠優化臨床護理教學，值得在醫學院校中推廣應用。

關鍵詞：多學科協作;護理;教學查房;PBL

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2021）11-0140-05

Abstract： Purpose： It is reported to practice on application of multi-disciplinary teaching model combining with PBL by ways of multi-disciplinary teamwork， for the purpose of exploring a new nursing teaching round model， in order to make some recommendation for improving clinical nursing teaching. Method： tobuild up clinical nursing teaching round focusing on combination of multi-disciplinary teamwork and PBL. Result： clinical mul-tidisciplinary teamwork teaching model cultivates comprehensive evaluation andcreativity capacity for both nurses andnursing students.Conclusion： application of multi-disciplinary teachingmodel combining with PBL for clinical nursing teaching round， which could improve clinical nursing teaching， is recommended to generalized and applied.

Keywords： multi-disciplinary teamwork; nursing; nursing teaching round; PBL

許多研究者認為教學過程的核心就是創造一種適合于學生學習和成長的環境，學生在這個環境中能夠互相影響而學會如何學習，故一種成功的教學模式就是創造一種良好的學習環境[1]。醫學教育如果能結合臨床，先提出問題再推理出答案，能使學生由感性認識轉變為理性認識，抽象的理論內容亦有血有肉[2]。1969年，美國神經病學教授Howard Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創立了PBL（Problem Based Learning）教學模式，即以問題為中心的學習或基于問題的學習模式[3]。醫學PBL是指在學生為主，教師為輔的基礎上，學生對臨床問題進行自我學習、掌握學習內容的一種方法[4]。理想的PBL模式是完全推翻傳統教學，打破學科界限，同時配以實驗、實踐及見習，實現基礎臨床的融通，從長遠來看，這是醫學教育發展的趨勢[5]。

護理教學查房是以典型案例或病種為依托，運用護理程序的方法，將護理理論知識及護理實踐相結合，以完善護生知識結構、提升專業素質，提高護生評判性思維能力的一種教學方法[6]。教學查房是臨床教學中最生動、最重要的活動之一[7]。臨床多學科協作診治（multi-disciplinary treatment，MDT）最早于20世紀90年代由美國安德森腫瘤中心提出[8]，它是指為了制定最適合患者病情的診療方案，不同學科的專家們在特定時間，以面談或視頻交流等形式進行共同商討，最后由相關學科單獨執行或多學科聯合執行診療方案[9]。本研究基于臨床多學科協作診治的醫療理念，積極探索了多學科協作教學的臨床護理教學查房模式，現就多學科聯合PBL教學查房模式在臨床護理教學帶教中的實踐應用，報告如下。

一、資料和方法

（一）一般資料

授課對象為在臨床醫院輪轉實習的全日制護理本科專業大學四年級學生。教師在導學階段首先簡明扼要介紹多學科協作教學的目的、要求以及過程和方法，組織學生分組。學生自行通過組內討論明確學習目標，制定學習計劃，確定組長、主持人、記錄員、發言人，同時對各個角色的任務進行細致分工。

（二）方法

1. 師資力量與培訓

開展多學科聯合PBL教學查房的老師為經過培訓和考核合格的高學歷高層級的的專科護士，并且具有高校教師資格證。遵循嚴格的師資管培制度遴選并培養帶教教師，多學科聯合PBL的教學主題的制定，教學設計的安排、教學過程的實施、教學評價的形成都是定期定點通過業務學習和集體備課一一進行詳細討論，反反復復論證修改以及專家評審之后方才最終定稿。

2. 教學內容的編寫構建

按照學科的功能特點和學生的實際學習能力及水平對教學模塊進行統一規劃，構建出護理理論和實訓教學相互融合的臨床帶教方案。為了補充介紹護理最新科研成果和學科發展動態走向，并注重將臨床工作中的新技術吸收到教學模塊中，師資隊伍專門配備了2名有著豐富的實踐經驗、綜合素質高、教學責任心強的主任護師，為臨床案例作為教學參考內容的選擇進行嚴格把關，并參與到教案的編寫和分析工作當中，為學生進行護理查房實踐，體驗醫院真實文化，感受職業氛圍提供了優良條件。

3. 教學案例的選擇

根據護理多學科的專科特點選擇典型案例，以內科和內科的聯合，外科和內科的聯合，外科和外科的聯合，手術室和急診科的聯合，手術室和內外科的聯合，急診科和內外科的聯合為基礎編寫案例。現以內科和內科聯合為例，教學查房精心選擇一個冠心病的案例，講述一位在外企擔任中層的患者在長期超負荷工作中突發胸痛，入院診斷為心絞痛（第一幕）;出院一個月后在辦公室復發，舌下含服硝酸甘油無效后急診入院，診斷為急性心肌梗死（第二幕）;入院治療后出院，一年后又再次出現急性左心衰（第三幕）。案例以冠心病的層層進展為主線，以疾病進展階段的特殊癥狀和體征為線索，在懸念中指引學生圍繞其病因、病理、誘因、臨床表現、診斷要點以及急救護理和健康教育等方面，身臨其境一個臨床模擬狀態。第一幕的教學形式安排為情景角色扮演，有學生分別對患者、患者家屬、醫院的醫生和護士進行角色扮演，由學生根據病例的直接信息和隱含線索進行情境設計演示，主要考察學生是否能尋找并分析出心絞痛的疼痛特點（包括誘因、持續時間、緩解方式、典型癥狀）、病情觀察和處理措施，時間為2學時。第二幕的教學形式為PBL教學，承接第一幕設計的結局，教師引導學生進行小組PBL討論，主要考察學生對心肌梗死知識的掌握程度以及心絞痛和心肌梗死的鑒別診斷，時間為3學時。第三幕的教學形式為高級情景模擬實踐教學查房，由學生組成醫護團隊進行現場急救和照護，主要考察學生的團隊分析問題、解決問題的能力，學生能否通過團隊合作作出各項應急反應，準確判斷出患者出現了急性心衰，并且能夠進行搶救和護理配合，時間為3學時。課外學習學時均由學生根據自身情況自由把握。

二、教學實施

（一）教學設計

教師通過多媒體技術設計一個“真實”的問題情景，向學生展示直接和間接的信息，引導學生從案例中發現問題，也引導學生梳理出問題中隱含的信息。同時推薦或者提供與案例相關的信息資源，向學生布置學習任務。每個學習小組自行收集各種有意義的信息，或者利用教師提供的資料和資源進行分享以及分析討論。教師利用網絡平臺的各種交流通訊工具與學生互動溝通，以便及時跟進學生的學習進展，也可在學生需要解疑答惑時提供適當的引導和建議。在課堂討論會上，學生由組長組織，以小組為單位進行討論，由組長匯報學習成果。具體設計安排如下：

帶教教師把輪科學生進行分組，各組推選出1名學生擔任主持人，每個小組選定一個不同的情境和相關的問題，要求在一定時間內完成設定任務，并在規定的時間內展示成果。教師主要作為旁聽者參與學生討論，必要時給予學生啟發性的指導。在第一部分，教師給每位學生準備一份病例，初步介紹患者發病的基本情況，提出幾個初步問題供學生討論，如患者初步診斷為什么病？為什么會胸痛？有生命危險嗎？討論期間小組安排一位同學專門作好討論過程記錄;課堂討論結束后課外由學生通過工具書、網絡、圖書館資源進行自學，隔天集中護理實訓中心進行該病例角色的扮演。第二部分給學生分發第二張介紹卡，涉及患者各項體格以及實驗室檢查結果、醫護初步處理情況，由學生討論各項檢查結果的意義以及患者病情的轉歸。第三部分給學生第三張介紹卡，指出診療的措施以及治療后患者病情的變化，教師提出討論問題如護士如何配合醫生救治患者？護士怎樣回答患者及家屬提出的各種問題？哪些是護士的權限范圍能夠解答或者解決的問題？

（二）教學過程

教師通過多媒體課件向學生展示課件，學生分別討論每一幕的顯性信息，同時尋找隱形問題所在，并以問題為導向一一列出重點，以冠心病的疼痛特點、發病機制、臨床表現、診斷標準及其救護防治等為主要學習目標。學生借助教師提供的提綱，通過教材、文獻資料、工具書、互聯網搜索冠心病的相關知識，當所需信息采集分析完成后，由學生分組組織材料和討論并進行情境模擬訓練和PBL討論。討論結束后一周內每個小組上交詳細討論記錄和自我評估總結。具體實施流程如表1。

（三）教學效果評價

以教學方法與手段、教學環境為切入點，開展多學科聯合PBL護理查房的教學實踐，目的是擴大臨床實踐教學的影響與受益面以促進教學研究成果轉化，促進多學科的知識和護理相互融合。教師對于每組學生在整個討論過程中的表現以及小組學習成果進行總結，在課堂上當場給學生進行反饋。同時，補充拓展本次學習模塊內容的重點、難點以及當前臨床最新進展狀況。總結之后，主要從三個方面進行教學效果評價：第一、對學生進行電子試卷統一考試，考試內容囊括各個專科知識;第二、基于Norman 等提出的評價體系，制定多學科聯合教學查房的滿意度調查表，調查內容包括臨床技能、知識和理解能力、人際能力、解決問題和臨床判斷能力、技術能力等;第三、完成形成性評價，形成性評價內容分為能力評價量表、OSCE考核評分表、護生對教師的反饋三部分。

三、結果

在理論考核、OSCE考核以及能力評價中多學科聯合PBL護理查房的教學實踐組學生得分均高于傳統實習帶教組（P<0.05）。對多學科聯合PBL護理查房教學的滿意度調查顯示：92%的護生表示很喜歡多學科聯合護理查房教學模式，90%的護生表示很滿意這種新的教學查房模式，92%的護士認為在今后的護理教育模式中應該將多學科聯合查房教學常規化。

四、總結與體會

（一）教學案例的編寫

多學科聯合PBL教學案例需要把握專業性和懸疑性的平衡，如果太過于偏重醫學知識點，學生會由于能力鞭長莫及而出現中途卡殼;而一味只注重趣味性，又達不到學習的目的和目標。比如本案例涉及到冠心病由輕到重的進展過程，考慮到學生尚未具備臨床經驗和診斷能力，案例每一幕都提供了冠心病每個階段的典型癥狀（如第一幕胸痛發作的頻率和時間變化、第二幕疼痛的緩解方式、第三幕的特異性癥狀），是教學大綱要求重點掌握的內容;與此同時，為了引起學生的興趣和求知欲，案例以生活化的描述方式提供了諸多隱含信息（如患者的個人特質、工作狀態、生活方式、發病誘因等），這些內容是學生通過自行查找資料、獨立思考或者小組討論能夠提煉出來的。整個病例的難易程度最好保持在能夠吊起學生胃口又讓其絕不能一口氣吞下。由于PBL案例的特殊性，獨自由臨床帶教老師編寫的案例在某種程度上具有局限性，因此，建議學校專職專任護理教師定期定點下臨床了解醫療新知識和新技能，臨床帶教老師通過多種渠道進行在職繼續教育是案例編寫的基礎，學校專職教師和臨床帶教老師共同編寫案例，同時，在實施過程中，針對學生的反饋和表現，案例需要不斷地更改完善，不可“一勞永逸”。

（二）教學內容的整合

多學科聯合PBL的教學每一幕都牽涉到多學科知識的整合，在本案例中，總共涉及到基礎醫學（冠狀動脈的生理和解剖、胸痛的病因和病理）、臨床醫學（心絞痛的臨床表現、心梗的先兆和主要癥狀、心絞痛和心梗的鑒別診斷、心衰的典型癥狀體征、冠心病入院后的初步處理和內科治療）、醫學人文（冠心病的流行病特點和預后、冠心病的康復和健康宣教）。患者冠心病的典型癥狀與體征，可以刺激學生在暫時未知答案的疾病中，通過復習循環系統的生理及解剖等基礎知識去尋找答案，在分析問題的過程中將基礎知識和臨床知識串聯;同時，由于案例中患者的臨床表現涉及到多個系統器官，比如，咳嗽咳痰關乎呼吸系統異常，大汗、皮膚蒼白，意識改變與神經系統異常關聯，當學生在分析線索的過程中，可以將人體各系統疾病的異常表現相互關聯起來，既可以進行鑒別診斷也可以逐步排查。教學內容的整合可以讓學生學習如何將人作為一個整體而不是單個系統來考慮身體出現的問題，無形中能夠鍛煉學生學習的整體觀念和綜合思考問題的能力。但是與此同時，也是對學生的較大考驗，如果學生基礎知識薄弱，無法做到抽絲剝繭闖到下一關，既會影響到課堂的整體效果，也會影響到學生學習的積極性，作為帶教老師，需要做到嚴格而不嚴苛，不能回避學生問題又能點到即止。

（三）存在問題

1. 案例設計問題

本案例在使用了一段時間之后，被發現其知識點比較狹窄，僅局限于循壞系統的冠心病，缺失其他內科學科系統之間的緊密交叉，設計的問題多局限于本系統疾病本身，比如心衰的患者出現的咳嗽咳痰癥狀太過于特異性，沒有設置進一步的懸念讓學生思考，以“咳嗽咳痰”這一癥狀為例，與之相關的系統可能涉及到循環系統疾病、呼吸系統疾病抑或是其他系統疾病發生轉移，但是此案例并沒有從更多的內科護理內容去設計懸念引導學生展開排查討論，各系統之間的知識點沒能很好的串聯起來;與此同時，案例本身缺乏更寬泛的醫學知識、人文知識和社會層面的學習議題，可以讓學生產生腦力激蕩的點并不多。

2. 學生學習效果問題

學生的知識儲備沒有達到能發現問題的水平，或者表達能力心有余而力不足，積極性高但挫敗感強，學生容易在自我懷疑和否定中慢慢喪失學習的動力。PBL旨在培養學生養成一種“終身學習”的理念，而不是短期知識的暴漲或者學習成績的提升，因此，學生對于這種教學理念首先要有一種完全的認知和自我接受，才能在一次又一次的磨練中領會到PBL的精髓。

3. 教師導學的問題

受長期思維定勢的影響，帶教老師在旁聽過程中時不時會控制不住干預的沖動，特別是當學生討論卡殼或者偏離正確方向太遠時，教師有時忍不住會提供一些關鍵的信息或者明顯的暗示，這顯然偏離了“引導學生自主探究”的本質。

五、結束語

PBL人才培養模式本質上是一種以問題為導向的人才培養體系，以“可塑性”為基本標簽，PBL培養模式下的學習者既是問題的解決者，同時也是思路與方案的建構者[10]。多學科聯合PBL教學查房在臨床護理帶教的應用，以培養綜合型臨床護理人才為目標，促進護理學科不斷發展，臨床護理教學過程中更應重視因需施教，即根據學生的需求選擇合適的帶教方式，用科學化、規范化的教學方法和管理手段替換憑經驗、愿望教學的傳統教學模式。作為臨床護理教學重要的教學模式，護理教學查房模式也在不斷改革，在“以學生為主體，以問題為導向”的護理教學查房模式基礎上，融入多學科聯合的教學查房新模式，以能力培養和素質提高為根本的人才培養路徑，開拓了一種新的護理教學查房模式，為護理教學提供思路參考和改革創新，優化了臨床教學，突出培養護士和學生的綜合評估能力和創新能力，值得在護理院校中推廣應用。

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