談心血管手術麻醉中若干注意事項

文/賴奕棟

1 前言

在威脅生命健康的眾多疾病中，心血管疾病由于其患病群體之龐大、危險程度之高和病情變化之復雜而受到廣泛重視。以我國為例，調查表明無論城市或農村，心血管疾病作為致死原因所占比例均超過百分之四十[1]，隨著臨床技術的顯著進步，心血管手術需求量正以極高的速度增長，作為人體循環(huán)系統(tǒng)最核心的組成器官，無論心臟還是血管，細微的紕漏都將導致嚴重后果，而術者順利完成手術的前提是麻醉效果的到位，因此如何提高心血管手術的安全性,改善患者疾病治療效果和加快術后蘇醒恢復成為臨床麻醉的重要課題。

2 麻醉用藥盡可能減少循環(huán)波動

心血管疾病麻醉用藥一項重要要求就是盡可能減少對心血管功能的損害及對血流動力學造成過大波動，麻醉前對患者機體狀態(tài)調整可一定程度上增強患者在手術刺激下內部的相對穩(wěn)定，例如適時停止洋地黃、抗血小板藥、利尿藥和降壓藥等，使患者心血管功能達到相對適合手術的狀態(tài)。而麻醉誘導方式的選擇也關系到麻醉安全保障，因為心血管疾病患者一般只能保持較低的血管彈性。研究顯示依托咪酯誘導在穩(wěn)定血流動力學方面擁有獨特優(yōu)勢，通過減少外周循環(huán)阻力，改善血流速度達到減少心肌耗氧量的目的，整個誘導過程迅速且平穩(wěn)，患者未出現(xiàn)較大的循環(huán)波動，顯示該方法的利用價值[2]。此外芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼是誘導常用的鎮(zhèn)痛藥，均對強烈的心血管手術疼痛刺激有良好的抑制作用。劉新春（2019）研究表明，雖然同樣能夠達到合適的血流動力學指標但舒芬太尼較芬太尼更勝一籌，主要表現(xiàn)在全過程心率起伏更小，更能減輕氣管插管帶來的循環(huán)消極影響[3]。有意思的是在陳麗輝（2018）實驗中，舒芬太尼整體應用效果略低于同樣是芬太尼衍生物的瑞芬太尼，具體而言拔管和麻醉蘇醒時間均長于瑞芬太尼，并且有更明顯的致吐作用[4]，這顯示瑞芬太尼在鎮(zhèn)痛藥物選擇時應處于優(yōu)先位置，但兩種藥物在保證鎮(zhèn)痛效果下穩(wěn)定循環(huán)的作用都值得肯定。該實驗還提示使用舒芬太尼前后預防性給予止吐藥有一定必要。另一種在心血管手術麻醉中日益廣泛使用的藥物是腎上腺素α2受體激動劑右美托咪定，該藥屬于麻醉輔助用藥，在成人灌狀旁路移植術、瓣膜置換術和小兒先天性心臟病手術等領域的應用都取得了可觀的積極效果，其顯著優(yōu)點包括選擇性高、起效快、血流動力學穩(wěn)定效果優(yōu)良[5]、遺忘性好，能有效抵抗驚厥焦慮等，應用該藥后阿片類藥物的使用劑量有所下降并且對呼吸系統(tǒng)也非常友好[6]。該藥通過作用于藍斑核達到一種類似生理睡眠的效果以實現(xiàn)鎮(zhèn)靜目的，但更重要的是右美托咪定能很好地保護心肌結構功能，這主要表現(xiàn)在減少患者發(fā)生缺血再灌注損傷的風險[7]和促進氧供與機體需求達到良性平衡[8]。潘傳龍（2018）研究顯示，欲達到抑制術中較激烈的應激反應和減少術后認知功能障礙風險的目的，可將右美托咪定術中輸注速度控制在0.5μg/( kg·h)[5]。 除此之外還有許多藥物在心血管手術中發(fā)揮舉足輕重的作用，熟練掌握其使用適應癥、禁忌癥和給藥劑量等有助于麻醉醫(yī)生術中保障患者生命安全。

3 注意特殊人群心血管疾病的麻醉

特殊人群一般主要包括孕產婦、老人和兒童，由于這三類人群身體結構和各器官系統(tǒng)功能與正常人相比有巨大差別，實施心血管手術時往往沒有足夠代償能力抵消血流動力學波動和內環(huán)境改變，抵御不良事件風險的能力十分欠缺，對麻醉管理有更高要求，因此術中針對性選取的麻醉方法、藥物和注意事項也與正常人不同。孕產婦心血管手術麻醉中為避免抑制胎兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，應盡可能避免芬太尼及其衍生物的使用，同時減少丙泊酚的誘導劑量，并對輸液速度和總量進行控制，回避過度增多回心血量增加心臟承受的壓力[9]。另一個值得關注的問題是，根據Nanda（2012）所述，孕產婦在妊娠期間血流動力學主要改變表現(xiàn)在血容量大幅上升，與正常相比增加量可達百分之四十，同時有著更高的心排血量和更低的外周循環(huán)阻力，心臟負擔加重[10]，如果孕婦本就患有心血管疾病，則妊娠在很大程度上會加重病情。而心血管麻醉不僅要求保全母親，還應該參考妊娠時間對胎兒的去留進行抉擇。由董秀華（2013）等人研究可知，孕中期的心血管疾病孕婦接受心血管手術安全性最大，生理基礎在于此時胎兒已具備許多發(fā)育了的重要系統(tǒng)功能，具備抵御一定風險的能力，并且發(fā)育到孕中期的胎兒不易因為手術操作或麻醉藥物的使用而發(fā)生畸形[9]。John Anitha（2011）等人則強調孕晚期心血管手術應與剖宮產手術緊密結合，為盡可能避免巨大心血管負擔帶來的孕婦安全風險并保全胎兒，終止妊娠十分關鍵，之后再進行心血管手術則可以顯著提升成功率[10]。而老年心血管患者的手術麻醉風險主要來自身各項機能的老化及其他系統(tǒng)同時存在的疾病，其中心律失常尤其常見，做好該類患者圍術期麻醉管理重要的一點在于術前將血壓、血糖和存在的身體感染盡可能朝向積極方面調節(jié)，讓機體為即將進行的麻醉做好準備，同時術中尤其強調誘導的平穩(wěn)性、呼吸道的暢通和氧氣的供應，原因在于老年患者下降的氣體交換功能[11-12]。此外針對小兒心血管患者的麻醉，鐘巍（2017）研究結果顯示基于芬太尼的靜脈麻醉方式在減少呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應方面不及基于異氟醚的吸入麻醉方式[13]，雖然尚未延展到其他手術，但這提示我們選擇麻醉方式時吸入麻醉可納入參考范圍。

4 合理采取自體血小板分離回輸措施

自體血小板分離回輸技術主要是將血液離心后得到富血小板血漿、貧血小板血漿還有濃縮紅細胞，經過妥善處理保存并在合適時機回輸給患者[14]，目的在于應對體外循環(huán)破壞血液有形成分和凝血功能的缺點，而體外循環(huán)是心血管手術重要的措施。雖然對血流動力學穩(wěn)定有一定負面影響，但通過自體血小板分離回輸增加了自身血液的利用并避免輸入過多異體血帶來的輸血反應，因此隨著技術進步，合理采取自體血小板分離回輸措施能更好地保護血液，保障心血管手術患者麻醉的安全。