基于ICF-CY核心分類組合的康復治療方案對腦性癱瘓患兒日常生活能力影響的前瞻性隨機對照研究

楊磊 李三松 張廣宇 王明梅 陳功勛 朱登納

（鄭州大學第三附屬醫院，河南鄭州 450052）

腦性癱瘓（cerebral palsy）簡稱腦癱，是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致［1］。腦癱常伴有智力障礙、癲癇、行為異常、精神障礙及聽視覺、語言障礙等，功能障礙程度各不相同［2］，極大地影響患兒的日常生活和社會適應能力。腦癱康復應遵循早期干預和綜合康復治療原則［3］，完善的功能評估并以此制定綜合康復治療方案對提高腦癱康復療效具有重要的意義。《國際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（International Classification of Functioning，Disability and Health，Children and Youth Version，ICF-CY）基于“生物-心理-社會”模式，為描述兒童的健康和功能狀況提供了全新的理論架構［4-5］，為腦癱臨床科研、評估、干預及療效評價等方面的研究提供了新的方法［6-7］。腦癱ICF-CY核心分類組合的提出增加了ICF-CY在腦癱臨床康復中的實用性［8］。我們基于腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲組簡明版［9-10］對2～6歲腦癱患兒進行評估，根據評估結果和ICF-CY理念制定康復治療方案，與傳統康復模式療效進行比較，發現其在提高患兒日常生活能力方面取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2018年2月至2019年2月于鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科住院治療的腦癱患兒為研究對象。納入標準：（1）符合腦癱診斷標準［1］；（2）年齡為2～6歲；（3）監護人對研究方法知情同意，配合完成研究。排除標準：（1）有遺傳代謝或神經變性疾病等進行性疾病所致的中樞性運動障礙患兒；（2）合并癲癇或嚴重智力障礙；（3）合并急性病、傳染病、惡性腫瘤和心臟病的患兒。本研究已通過鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會審批（2019醫倫審字第55號）。

符合上述標準所有入選患兒共126例，入選患兒按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，因康復過程中合并重癥肺炎退出2例、家長因個人原因中斷康復治療退出2例，最終共122例納入統計學分析。其中觀察組63例，男41例、女22例，年齡2歲至5歲8個月，平均年齡（3.4±1.0）歲；對照組59例，男32例、女27例，年齡2歲1個月至5歲6個月，平均年齡（3.2±0.9）歲。兩組患兒在年齡、性別、粗大運動功能系統（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）分級等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間一般臨床資料

1.2 治療方法

觀察組應用基于腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡明版的康復治療方案對入組患兒進行評估并制定康復計劃，實施康復訓練。康復醫師、治療師及護士組成的康復小組依據腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡明版從身體結構、身體功能、活動與參與、環境因素等4個方面評估患兒，該組合包括31個二級類目，類目賦值范圍為0～4和8～9，從0（沒有問題/困難）到4（完全問題/困難），8表示“未特指”，9表示“不適用”；“環境因素”中標記“+”為有利因素，標記“.”為阻礙因素［9-10］。康復小組收集所需信息后對每項條目進行賦值，完成基于ICF-CY的康復調查表［11］。評估完成后根據賦值結果明確靶干預點，制定康復計劃和近期目標，討論和確定康復治療方案，選取具體的康復治療方法，在治療過程中根據病情變化及時調整訓練方案。具體治療方法包括：（1）身體結構和功能：關節活動和肌張力等運動功能選用以主動運動為主的運動療法（關節功能訓練、肌力訓練、平衡訓練等）、限制-誘導療法、A型肉毒毒素注射、蠟療等［12-13］；視聽力功能根據專科檢查結果適配眼鏡、助聽器等；痛覺及睡眠功能給予保持患兒舒適體位，在降低痙攣治療基礎上同時采用重復經顱磁刺激，通過調節刺激區域異常興奮性、改善腦血流和代謝等機制改善睡眠、減輕疼痛［14］。（2）活動與參與：移動能力選用步行訓練、功能性移動訓練等；入廁、吃飯等日常生活和人際交往、參與游戲等方面選用語言治療、作業療法（包括日常生活能力訓練、手作業及認知作業治療等）、感覺統合訓練、引導式教育訓練、情景互動治療、心理治療等；根據不同患兒的年齡、能力水平及治療情況需要設計綜合訓練課程，如公共食堂集體就餐課，注重參與交往和社會適應能力的提升。（3）環境因素：針對存在的阻礙因素進行多類型的輔具適配和環境改造，包括異型柄勺叉、易握水杯等生活自助類輔具，輪椅和助行器等移乘類輔具，便攜式呼叫器等通訊交流類輔具；社會態度方面對患兒家庭成員、醫務人員和社會加強腦癱知識科普和康復理念宣教，開設監護人家庭康復課程，給予家庭康復理念宣教和技術指導，隨訪督促家庭康復的落實。選取的康復治療項目每日1次，每次30～40 min，每周5～6次；監護人家庭康復課程每周2次，每次1 h，指導康復家庭訓練融入整個康復過程中，注重提高生活自理和社會參與能力；輔具適配在患兒入院時即進行并動態調整。

對照組采用傳統康復模式進行康復治療：（1）患兒康復前進行常規康復評定，包括粗大運動功能、精細運動功能、肌張力、認知及語言、日常生活和社會適應能力評估等；（2）康復醫師根據患兒病情結合評估結果制定康復計劃，包括運動療法（以Bobath療法、運動再學習技術等為主的神經生理學療法，漸增阻力技術、關節活動及松動技術、平衡訓練、核心穩定性訓練等生物力學療法）、作業療法、語言訓練及物理因子治療、輔具適配等；（3）治療師根據康復計劃實施康復訓練。訓練項目4～5項，每日1次，每次30～40 min，每周5～6次。兩組治療均為20 d為1個療程，療程結束休息10 d進行下個療程治療，共康復治療3個療程。

1.3 評價指標

兩組患兒治療前及治療3個月后均進行兒童功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure for Children，WeeFIM）、嬰兒-初中生社會生活能力量表評定，根據分數提高情況進行療效評估。治療3個月后同時統計治療期間患兒環境因素干預情況。

（1）WeeFIM量表：適用于年齡6個月至18歲的功能殘疾和發育落后的兒童和青少年，評價包括運動功能（自理能力、括約肌控制、轉移、行走）和認知功能（交流、社會認知），共18個具體項目，每項評分為1～7分，從完全依賴至完全獨立，能較好地反映日常生活和社會適應能力，具有較高的信度和效度［15］。

（2）嬰兒-初中生社會生活能力量表：包含獨立生活能力、運動能力、作業、交往、參加集體活動及自我管理6個領域，共132項，能較好地反映兒童的社會生活能力，在國內得到廣泛應用［16］。評分根據原始分轉換為標準分，分值為5～12分，從極重度異常至優秀，10分為正常。

（3）環境因素干預情況：包括輔具適配和環境改變。輔具適配包含矯形器（足部矯形器、踝足矯形器、膝踝足矯形器、偏癱上肢限制-誘導器）、其他類輔具（生活自助類輔具、輪椅和助行器等移乘類輔具、便攜式呼叫器和交流板等通訊交流類輔具）等。環境改變包括設施改造及監護人家庭康復指導，每種環境干預措施單獨統計。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗，組內治療前后對比采用配對樣本t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WeeFIM評分

兩組治療前WeeFIM評分（運動功能、認知功能、總分）差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組WeeFIM運動功能、認知功能評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。兩組治療后WeeFIM運動功能、認知功能評分及總分相比治療前均有提高（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組治療前后WeeFIM評分的比較 （±s）

表2 兩組治療前后WeeFIM評分的比較 （±s）

組別 例數 運動功能評分 認知功能評分 總分治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組5940±1944±1914.856＜0.00120±721±711.192＜0.00160±2665±2611.777＜0.001觀察組6343±2052±1920.430＜0.00120±724±723.094＜0.00163±2676±2622.728＜0.001 t值0.6102.1820.5722.4680.6632.289 P值0.5430.0310.5680.0150.5090.024

2.2 兩組治療前后嬰兒-初中生社會生活能力評分

兩組治療前社會生活能力評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。兩組治療后社會生活能力評分相比治療前均有提高（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組治療前后嬰兒-初中生社會生活能力評分的比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后嬰兒-初中生社會生活能力評分的比較 （±s，分）

組別 例數 治療前 治療后t值P值對照組596.9±0.97.8±1.311.627＜0.001觀察組637.1±0.88.3±1.116.733＜0.001 t值0.8692.436 P值0.3870.016

2.3 兩組環境因素干預情況

兩組患兒在矯形器適配方面差異無統計學意義（P＞0.05）。在生活自助、移乘、交流類輔助器具適配，設施改造及家庭康復方面，觀察組干預比例均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后環境因素干預情況的比較 ［例（%）］

3 討論

本研究根據我院腦癱患兒年齡特點，基于ICF-CY核心分類組合＜6歲簡明版進行評估并制定綜合康復治療方案，我們發現治療后觀察組WeeFIM評分及社會生活能力評分均顯著高于對照組，這說明ICF-CY理念指導康復下的患兒在日常生活能力及社會適應能力方面均較對照組得到更好的提高。同時我們發現，觀察組患兒環境因素干預情況好于對照組，在具體環境干預措施中，兩組矯形器適配方面差異無統計學意義，而在生活自助、移乘、交流類輔助器具適配、設施改造及家庭康復方面，觀察組的干預實施比例均顯著高于對照組。

運動和姿勢發育障礙、活動受限是腦癱的最主要特點［1］，傳統腦癱康復模式多強調身體結構和功能等生物學層面的康復，將康復評定及治療的重心傾向于諸如關節活動度的改善、肌力的提升等運動功能方面，往往忽略患兒的日常生活能力、活動和參與社會交往及所處環境因素的影響。比例隨著康復醫學的發展，“生物-心理-社會”理念得到廣泛認同，ICF-CY從身體結構和功能、活動和參與、環境因素等領域為殘疾兒童更全面的評估和指導康復治療提供了新的工具，為兒童康復的發展奠定了理論基礎［4-5］。由于ICF-CY類目繁多，在臨床應用中過于繁瑣，國內相關應用研究較多單純根據ICF理念指導康復，較少應用限定值，阻礙推廣應用［5］，我們利用腦癱ICF-CY核心分類組合制定康復調查表，類目精簡，康復團隊根據限定值結果快速精準明確靶干預點，確定康復目標并制定具體康復治療方案，增加了臨床實用性。相比傳統腦癱康復治療模式，ICF-CY模式下的康復評定和治療更強調人的社會屬性［7］，康復的終極目標是回歸家庭和社會，我們認為在身體結構和功能康復的基礎上綜合應用“作業治療、語言治療、情景互動治療、引導式教育訓練”等方法，依據患兒的年齡、能力水平及治療需要設計綜合訓練課程，注重參與交往和社會適應能力的提升。同時ICF-CY中的環境因素在傳統康復評定中很少涉及，治療方案中往往忽視環境因素的影響。例如傳統康復中的輔具適配多注重異常姿勢的改善，故多單純選擇矯形器類輔具，而ICF-CY理念下的康復模式在兼顧姿勢改善的同時更多地使用生活自助、移乘、通訊交流類輔助器具，開展家庭康復指導課程，以家庭為中心更好地提高患兒活動與參與的能力。設施改造因醫院硬件條件所限較難實施，兩組實施率均不高，多應用在指導家長改造家庭設施。通過輔具適配、環境設施改造、注重家庭康復，減少阻礙因素，增加有利因素，結合康復訓練不僅使患兒的運動功能改善，更促進患兒日常生活能力和社會適應能力的提高，降低殘障程度，減輕照顧者協助，為早日完全回歸家庭和學校提供基礎。

綜上所述，ICF-CY為腦癱康復提供了新的康復思維模式，利用腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡明版對2～6歲腦癱患兒進行全面的功能水平評估，明確靶干預點并以此制定康復治療方案，注重環境因素在治療中的作用，更好地提高了患兒日常生活和社會適應能力，達到了更好的康復治療效果，減輕了患兒的功能障礙。同時由于本研究觀察時間較短，其長期效果需進一步隨訪研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。