鏡像療法治療面肌痙攣 40例療效觀察

沈海濤，李小亮，趙旭

作者單位：華北理工大學附屬醫院神經外科，河北 唐山 063000

面肌痙攣是一種面部肌肉不自主痙攣為特點的運動功能異常。痙攣一般起于眼輪匝肌，逐漸擴散影響到面神經支配的同側肌肉。雖然面肌痙攣的癥狀不會讓人有明顯不適感，但由于其病程長，幾乎不會自愈，而且時間越久，對生活質量的負面影響越大。雖然目前治療面肌痙攣的主要療法為肉毒毒素注射與微血管減壓，但肉毒毒素注射有治療成本較高和在一定時期內需要重復治療的缺點［1］。微血管減壓術后面癱的發生率較高［2］。而且手術治療存在“延遲治愈現象”，也有一定的復發率，需要二次手術，手術難度和術后并發癥都高于首次手術［3］。有 50% 的人會嘗試補充療法，如針灸和按摩［4］。鏡像療法是一種較新的康復療法，常用于腦卒中后肢體運動功能障礙的治療中。本研究運用對運動功能異常有調節作用的鏡像療法來治療面肌痙攣，并觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料為 2015年 11月至 2017年 5月就診于華北理工大學附屬醫院門診的面肌痙攣病人，納入標準：（1）符合第7 版《神經病學》［5］中面肌痙攣的診斷標準；（2）配合治療研究，謹慎填寫表格并堅持完成治療。排除標準：（1）因顱內占位等繼發性因素所致的面肌痙攣病人；（2）合并精神類疾病無法配合研究開展的病人；（3）妊娠期、哺乳期婦女。總計納入 80例病人，所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。采用隨機數字表法分配至治療組與對照組，每組 40例。兩組病人性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 面肌痙攣病人 80例一般情況比較

1.2 治療方法（1）治療組：病人端坐位，面向試衣鏡，另將一面 30 cm×20 cm 的長方形薄鏡子豎放于面部正中，鏡面（反射可視面）在健側、背面在患側，調整試衣鏡位置和角度，使病人健側眼睛可從試衣鏡看到薄鏡子中健側面部及鏡像。康復治療師指導病人進行雙側抬眉、皺眉、半閉眼、鼓腮、微笑、吹口哨、張嘴等練習，每個動作做 10 次，每天做 5 個循環，共治療 20 d，每治療 5 d 可休息 2 d。治療結束后6 個月回訪。（2）對照組：口服卡馬西平片（江蘇黃河藥業股份有限公司 ，批 次 86903543000844，批 號H32020638），每次 100 mg，每天 2 次，可逐漸增加劑量至最佳療效后維持治療量，但每日最高治療總量不超過 1 200 mg。共治療 20 d，治療結束后 6 個月回訪。

1.3 病情評估肌肉痙攣程度按 Cohen 制定的標準進行評分［6］，0 分：無痙攣；1 分：外部刺激引起眨眼增多；2 分：可看到輕微顫動，無功能障礙；3 分：明顯可看到中度痙攣，有輕微功能障礙；4 分：嚴重功能障礙（不能開車、讀書等）。HAMA 量表根據項目總分進行評估分類，＜ 7 分：正常；7～17 分：可能有抑郁癥；＞17～24 分：肯定有抑郁癥；＞24 分：嚴重抑郁癥。BDI 量表根據項目總分進行評估分類：≤4 分：正常；5～7 分：輕度抑郁；8～15 分：中度抑郁；＞15 分：重度抑郁。

1.4 觀察指標療效參照 Shorr 療效判定標準分類［7］：Cohen 評分由 1～4 分降至 0 分為完全緩解；2～4分均有下降，未降至 0 分為緩解；評分無降低為無效；評分升高≥1 分為加重。觀察病人在治療前、治療后、治療后 6 個月的療效和病情變化。

1.5 統計學方法應用 SPSS 19.0 對所有數據進行分析和處理。計量資料以描述，比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例數或率描述，常規資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較鏡像療法和口服卡馬西平兩種療法治療面肌痙攣均有一定療效，兩組間的療效比較差異無統計學意義（Z=-0.561，P=0.575），見表2。

表2 兩組面肌痙攣病人治療效果比較

2.2 痙 攣程度 比較治療組病人 Cohen 痙攣程度評分在治療后比治療前明顯降低（Z= - 3.543，P＜0.05），治療后 6 個月相比治療前均明顯降低（Z=-3.215，P=0.001），治療后與治療后 6 個月比較，差異無統計學意義（Z=-0.378，P=0.705）；對照組病人 Cohen 痙攣程度評分在治療后比治療前明顯降低（Z=-2.191，P=0.028），治療后 6 個月與治療前比較，差異無統計學意義（Z=-1.822，P=0.068）。兩組病人 Cohen 痙攣程度評分短期療效差異無統計學意義（Z=-1.247，P=0.212），長期療效治療組優于對照組（Z=-2.044，P=0.041），見表3。

表3 兩組面肌痙攣病人 Cohen 痙攣程度評分比較∕例

2.3 焦慮程度比較治療組病人焦慮程度在治療前和治療后相比差異無統計學意義（Z=1.000，P=0.317），治療前和治療后 6 個月相 比差異無統計學意義（Z=0.817，P=0.414）；對照組病人焦慮程度在治療前和治療后相比差異無統計學意義（Z=0.600，P=0.549），治療前和治療后 6 個月相 比差異無統計學意義（Z=0.383，P=0.702）；治療組與對照組組間治療后比較差異無統計學意義（Z=-0.401，P=0.688），治療后 6 個月比較亦差異無統計學意義（Z=-0.235，P=0.814），見表4。

表4 兩組面肌痙攣病人 HAMA 焦慮程度比較∕例

2.4 抑郁程度比較治療組病人抑郁程度在治療前和治療后相比差異無統計學意義（Z=0.000，P=1.000），治療前和治療后 6 個月相比差異無統計學意義（Z=-1.000，P=0.317）；對照組病人抑郁程度在治療前和治療后相比差異無統計學意義（Z= -1.761，P=0.078），治療前和治療后 6 個月相比差異無統計學意義（Z=-1.539，P=0.124）；治療組與對照組組間治療后比較差異無統計學意義（Z=-0.905，P=0.366），治療后 6 個月比較亦差異無統計學意義（Z=-1.376，P=0.169），見表5。

表5 兩組面肌痙攣病人 BDI 程度比較∕例

3 討論

面肌痙攣的病因，主要認為是面神經出腦干區受到異位解剖或病理結構壓迫所致，但面神經受壓迫后導致面肌痙攣的機制卻不清楚，有學者認為是血管的物理壓迫直接導致，也有學者認為神經纖維髓鞘病變、或神經敏化導致［8］。有學者指出，進行微血管減壓術后，有一部分面肌痙攣病人癥狀馬上可以緩解，而有 10%～50% 以上的病人需要幾周、幾月甚至超過一年的時間才恢復［9-10］。此現象不能完全用物理壓迫的病理特點來解釋。如脫髓鞘、軸突丟失的結構損傷需要幾周或一個多月才能恢復［11］，而癥狀馬上緩解的情況只有神經興奮性功能紊亂才能 解 釋［12］。 面肌痙攣病人有一種異常肌肉反應（AMR），在肌電圖監測下，當刺激面神經的一個分支可以誘發其他分支異常放電，研究提示 AMR 是由面部運動神經核過度興奮所致［13-14］。不管是微血管壓迫，還是神經自發性興奮、脫髓鞘或其他損傷，都會導致面神經運動核興奮性增高，出現異常（異位）放電［15］。因此，本課題組認為，改善面肌痙攣癥狀的主要方向在于降低神經興奮性。

鏡像療法屬于鏡像視覺反饋療法的一種，通過平面鏡成像的基本原理，充分發揮病人視覺、感覺、運動反饋等重要通路，將健側活動的畫面復制到患側，既有興奮神經、又有緩解神經敏化和神經張力的良性雙向調節作用［16-18］。有研究在功能性核磁共振的觀察下，當病人看到患側肢體時，該側的感覺運動皮層出現異常反射，當病人看到患側是鏡子所反射的健側時，感覺運動皮層的異常反射降低［19］。

本研究在面肌痙攣程度上，鏡像療法的短期療效與口服卡馬西平類似，考慮為面肌痙攣病人通過兩面鏡子的反射，把健側面部表情肌動作“覆蓋”到患側，建立雙側表情肌功能都正常的假象。借助鏡像療法中鏡像對稱的雙側表情肌運動，使未受損和受損的神經進行交互，可誘導運動皮層神經網絡興奮性的重新調控，促進大腦皮層神經的可塑性［20］，從而通過降低神經過度興奮、緩解神經敏化的作用來緩解面肌痙攣。口服卡馬西平的長期療效欠佳，由于卡馬西平的作用機理是通過阻滯細胞膜上的電壓依賴性鈉離子通道，抑制鈉離子內流，并延緩鈉離子通道從滅活狀態恢復到靜止狀態，降低細胞的興奮性，減少神經元持續的高頻重復放電［21］。當停藥后鈉離子通道不受抑制，細胞興奮性恢復，而容易導致復發。鏡像療法是通過中樞神經系統降低神經細胞興奮性，因此療效較持久。

面肌痙攣的發病和焦慮、抑郁癥狀之間有一定的關系，研究提示在面肌痙攣人群廣泛存在焦慮、抑郁的情緒［22］。并且 Kim 等［23］發現在行微血管減壓術后，焦慮和抑郁的癥狀可減輕；但又有研究表示，在 70% 的面肌痙攣病例中，面肌痙攣是在重大生活壓力事件發生后 1年內開始的［24］，并且抑郁和焦慮可加重面肌痙攣癥狀［25］。可見面肌痙攣與焦慮、抑郁可互為因果、相互影響。本研究在治療前后病人焦慮和抑郁程度沒有明顯變化，考慮鏡像療法與口服卡馬西平對面肌痙攣病人的焦慮和抑郁無治療作用。由于，導致焦慮或抑郁的因素較多，需要結合病人生活狀況綜合考慮。另外，鏡像療法在很多病人心中仍很陌生，病人對于該療法存在一定的不確定感，而不確定感會影響病人治療前后的心理狀態［26］。有 5例病人癥狀加重，由于缺少空白組，不能排除 5例加重病例是病情自身加重還是治療方法所致。經詢問后，該 5例病人在加重前癥狀曾有一定程度的緩解，后期的隨訪中發現其中 4例癥狀也已緩解，考慮此4例病人癥狀加重為一過性 。 只有 1例癥狀加重后未緩解，由于該病人 HAMA 焦慮評分也有增高，考慮癥狀加重與焦慮有關系。

本研究的不足之處，病例選擇有偏倚，納入研究的多為病程短和病情較輕的病人，大多數病程長和病情較重的病人由于嘗試過許多療法，如針灸、推拿、理療、藥物等，不愿意參加本研究，并且有部分病人要求行肉毒毒素注射或微血管減壓術治療。另外，對照組可選用療效更確切的肉毒毒素注射或微血管減壓療法更具可比性。

綜上所述，鏡像療法緩解面肌痙攣痙攣癥狀有一定療效，短期效果和口服卡馬西平相似，長期優于卡馬西平，但兩種療法均未能改善焦慮癥狀。