某傳染病醫院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的分布特點及耐藥性分析

黃 芳，任建云，申曉敏，夏倫云

（天津市第二人民醫院檢驗科，天津 300192）

腸桿菌科細菌（enterobacteriaceae）常寄居在人和動物的消化道內，并隨糞便等排泄物排出體外，大多數為腸道正常菌群，也是引起醫院感染和社區感染常見的革蘭陰性桿菌之一。碳青霉烯酶類抗生素具有抗菌譜最廣、抗菌活性最強的特點，一直是治療多重耐藥腸桿菌科細菌的特效藥，也被認為是最后一道防線[1]。然而，近十幾年來由于臨床上廣泛應用此藥，導致耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）的出現并在全球迅速蔓延，給醫院治療和感染防控帶來了極大的挑戰[2]。本文將通過分析我院2016 年1 月～2020 年11 月CRE 的分布特點及耐藥情況，旨在規范臨床合理使用抗菌藥物，為醫院感染防控提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集天津市第二人民醫院2016 年1月～2020 年11 月臨床標本，包括痰、尿液、血液、腹水等，剔除同一患者的重復菌株，分離出腸桿菌科細菌1993 株，篩選出CRE 共計112 株。CRE 的判定標準參考美國疾病控制與預防中心（CDC）2015 年醫療機構CRE 防控指南，即腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南中任一藥物耐藥或產碳青霉烯酶；此外，對亞胺培南天然不敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變異桿菌屬、普羅成登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。

1.2 方法

1.2.1 分離鑒定及藥敏試驗 操作流程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4 版）[3]對本院菌株進行分離培養。細菌鑒定和藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司的VITEK-Compact Ⅱ全自動微生物分析儀，同時采用英國OXOID 紙片行擴散法（K-B 法）進行復核作為自動化儀器方法的補充。藥敏試驗結果折點判讀參照2018 年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）[4]進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來源于臨床檢驗中心。

1.2.2 改良Hodge 試驗 該法為CLSI 推薦的方法，對CRE 產碳青霉烯酶情況進行檢測確認。

1.3 統計學方法 所有數據采用WHONET5.6 軟件進行統計，用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計數資料以（n，%）表示，采用描述性方法分析。

2 結果

2.1 CRE 的檢出率 自2016 年1 月～2020 年11 月我院收集了1993 株腸桿菌科細菌，篩選出CRE 共計112 株，總檢出率為5.62%（112/1993）。其中，2016 年檢出率為4.14%（17/411），2017 年檢出率為5.10%（20/392），2018 年檢出率為5.73%（24/419），2019 年檢出率為6.39%（26/407），2020 年1 月～2020 年11 月檢出率為6.87%（25/364）。我院近5 年來CRE 的檢出率呈逐年上升趨勢。

2.2 CRE 的菌種分布及構成比 112 株CRE 主要為肺炎克雷伯菌（49.11%），大腸埃希菌（33.04%），其次為陰溝腸桿菌（5.36%），產氣腸桿菌（4.46%），其余菌種在我院較少見，各占比均＜2%，見表1。

表1 CRE 菌種分布及構成比（n，%）

2.3 CRE 的標本來源分布 112 株CRE 標本主要來自痰液（40.18%），其次為尿液（26.79%）、血液（19.64%），其余少數標本均來源于腹水、分泌物、咽拭子和便，各占比均＜7%，見表2。

表2 CRE 標本分布及構成比（n，%）

2.4 CRE 的臨床患者年齡分布 112 株CRE 涉及患者的年齡分布為：0～17 歲患者占15.18%（17/112），18～59 歲患者占29.46%（33/112），≥60 歲患者占55.36%（62/112）。由此可見，我院近5 年來CRE 患者以老年人（≥60 歲）為主，占比達55.36%，為CRE總數一半以上（＞50%）。

2.5 CRE 對常用抗菌藥物的耐藥率 藥敏試驗結果顯示，112 株CRE 對哌拉西林、第三、四代頭孢、亞胺培南、美羅培南、四環素的耐藥率均＞70%，對于替加環素的耐藥率最低僅為4.46%，其次為阿米卡星的耐藥率為13.39%。112 株CRE 對常用抗菌藥物表現出較高的耐藥率，呈現多重耐藥。并且，CRE 菌種間的耐藥率也有所差異，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）與其他菌種相比，表現出更高的耐藥率，CRKP 對哌拉西林、亞胺培南、呋喃妥因、四環素耐藥率均＞90%，對第三、四代頭孢、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均＞85%。而耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CRECO）對阿米卡星的耐藥率為0%，對于哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明、四環素耐藥率均高于其他CRE 菌種，見表3。

表3 CRE 對常用抗菌藥物的耐藥率（n，%）

3 討論

近十幾年來，由于碳青霉烯類抗生素對于革蘭氏陰性菌、陽性菌甚至厭氧菌都具有強大而有效的抗菌活性[5]，因而被臨床過度依賴使用，導致CRE 的出現并逐漸增多。因CRE 具有易傳播、難診治、高病死率及多重耐藥的特點，使臨床治療CRE 嚴重受限甚至無藥可用，醫院感染防控也面臨嚴峻挑戰[6]。

本研究對我院近5 年來CRE 的分布及耐藥性情況進行回顧性分析，共分離出112 株CRE，總檢出率為5.62%，低于2017 年江蘇地區CRE 檢出率為8.4%[7]、2018 年河南省CRE 檢出率為12.2%的報道[8]，說明CRE 檢出率因用藥習慣不同而存在顯著的區域差異。我院自2016 年檢出率為4.14%，上升至2020 年的6.87%，且CRE 呈逐年上升趨勢，提示我院應重視加強CRE 感染的綜合防控，延緩甚至阻止CRE 在我院的擴散及蔓延。

112 株CRE 中檢出最多的是CRKP，占比49.11%，其次是CRECO，占比33.04%、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（CRECL）占比5.36%，這與2018 年CHINET 研究中有關CRE 菌株分離率排在前三位菌種相符[9]。本院檢出CRKP 最多，分析原因：①呼吸道分離的病原菌以肺炎克雷伯菌為主[10]，其也是CRE 定植的主要部位之一[11]；②本院收治的患者以肝病、性病和其他傳染病為主，多數患者本身都有不同程度的基礎疾病，免疫功能低下，用藥周期長等特點，而重癥患者須長期住院、臥床，必要時行插管和有創機械通氣，從而使原本定植在氣道的病原菌有機會侵入，這些均是CRE 感染和定植的高危因素[12]。本次研究顯示，送檢的標本以痰液為主，而無菌部位采集標本占比較小（血液和腹水）＜26%，但其污染小，臨床診斷價值更大，尤其是血液標本。因此，應鼓勵臨床醫師重視無菌部位標本的送檢。我院收治的感染CRE 患者中，≥60 歲占比55.36%，占比最高，提示老年患者是感染CRE 的高危人群，應重點防控，這與國外研究報道相符[13]。

本研究藥敏結果顯示，我院112 株CRE 對替加環素耐藥率最低（4.46%），其次為阿米卡星（13.39%），對其余常用抗菌藥物表現出較高的耐藥率，這與陳慧君等[14]報道的CRE 耐藥情況基本相符。由此表明，我院CRE 表現出多重耐藥，且其耐藥機制較復雜，最主要機制是產碳青霉烯酶，該酶可水解碳青霉烯類藥物，大幅降低藥效。而產碳青霉烯酶主要為A 類的KPC，B 類的NDM 和D 類的OXA-48 等種類，我國主要以產KPC 腸桿菌流行為主[15]。我院CRE 的耐藥率也存在菌種間差異，尤以CRKP 的耐藥率更高，且表現出泛耐藥，即該菌種除僅對替加環素（1.82%）、阿米卡星（20%）和哌拉西林/他唑巴坦（20%）耐藥率較低外，對其余大多數抗菌藥物的耐藥率均高于其它菌種。CRKP 已成為我院CRE 感染的優勢病原菌，CRKP 的感染耐藥形勢嚴峻，應予以足夠重視，相關研究報道中也被重點提及[16-19]。

近年來，CRE 在全球各地爆發流行。臨床治療難度大，此次研究顯示我院CRE 對于替加環素的耐藥率最低，雖然替加環素對CRE 的敏感性較高，但是單用效果并不理想，建議聯合用藥，如與多粘菌素、氨基糖苷類、美羅培南聯合使用。2015 年新型酶抑制劑復合頭孢他啶/阿維巴坦（CAZ/AVI）上市，具有較好的應用前景，可成為治療重癥感染的首選藥物[20]。CRE 的耐藥基因主要通過質粒傳播，也有相關報道在醫院的污水中檢出CRE[21-23]，表明其可經水傳播，食源性傳播的報道是在印度從海鮮中檢出CRE[24]。因此，也要注意相關水源和食源的監測。

綜上所述，目前對于本院CRE 要實行預防為主，防治結合的綜合策略。一方面，臨床醫師應對CRE 感染進行個體化治療，選用抗菌藥物要慎重，切忌濫用。應結合藥敏試驗結果，針對CRE 菌種間耐藥的差異性，精確選用抗菌藥物，減少經驗性用藥，同時對患者盡量避免插管、留置導尿管和機械通氣等侵襲性操作。另一方面，醫務工作者應提高手衛生的執行率，以減少CRE 的定植和傳播。對于重點高危人群，如高齡、重癥、免疫力低下人群，可進行肛拭子CRE 的主動篩查。醫院院感要做好細菌耐藥性監測工作，尤其是對CRKP 應重點防控，同時注意環境的消毒滅菌，尤其是重癥監護病區，還有要加強醫院相關水源和食物衛生的監測，進而達到全面控制CRE 在院內感染和傳播的目的。