癌邪理論指導下應用茵陳黃柴湯加味治療惡性梗阻性黃疸的研究

朱鴻帆，從 云，吳孝雄

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院腫瘤二科，上海 200137）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice）是惡性腫瘤侵犯或壓迫肝內外膽管，膽汁在排入腸道中受阻形成的，由于膽汁及其諸多成分不能流入腸內，導致膽管內壓升高、肝血流改變及一系列包括體內生物化學、免疫功能及其他臟器功能的改變，對機體的正常功能造成嚴重的影響。目前臨床治療惡性梗阻性黃疸方法眾多，西醫治療存在部分不良反應，臨床療效較不滿意。惡性梗阻性黃疸屬于中醫“黃疸”范疇，從六淫來看，以濕邪為主，多為濕熱，亦有寒濕，茵陳黃柴湯以癌邪理論為指導，在治療惡性梗阻性黃疸中具有重要作用。雖然中藥的臨床運用取得了一定效果，但仍缺乏客觀的理化指標支持，診療多以醫師主觀判斷為依據，導致主觀性和個體差異性，使得中藥療效的驗證缺乏可重復性和可操作性。本文以癌邪理論學術思想為指導，從病因病機、治則治法、組方選藥三個方面進行總結，以期為茵陳黃柴湯加味治療惡性梗阻性黃疸提供參考。

1 病因病機

目前尚無普適性、可重復、可推廣、完整的中醫腫瘤理論體系[1]，針對中醫腫瘤理論滯后的瓶頸，在不斷總結經驗的基礎上，以物質氣化為切入點進行深入研究后創建了癌邪理論學術思想，其在指導肝癌治療中具有重要意義[2-4]。癌邪理論指導的核心內容為：①人體存在調節與控制機制，其通過陰陽制約與平衡、五行生克及制化調節等方式，使各系統協調有序；②物質氣化是生命的基本特征；③生命物質在大量復雜的氣化過程中，受飲食、情志、環境、毒邪等不良因素刺激，會發生氣化錯誤，即異常氣化；當正氣虛損，調節、控制和修復能力下降，異常氣化不斷積累，久之惡變產生癌邪；④癌邪從水谷精微中吸取營養，不斷增殖，聚集成團，形成癌腫。癌腫增大后，破壞臟腑功能、阻礙氣機、損傷經絡、耗傷營養等，使機體形成氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理狀態，或使體內原有病理狀態加重，表現出個體化復雜證候，反過來損傷正氣。即使存在氣血痰濕熱的聚集，只要沒有癌邪，是不會患癌的。

在病因方面，《金匱要略》將黃疸概括為“黃家所得，從濕得之”。《傷寒論》指出“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃”。肝膽或鄰近臟腑經絡的癌邪形成癌腫或身體遠處其他部位的癌邪通過流竄生長，至肝膽處形成癌腫。當癌腫增大后，壅塞肝膽，致膽液輸泄受阻，不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，發為目黃、膚黃、小便黃。此外，惡性梗阻性黃疸發病急，進展快，患者常伴口干苦，舌紅苔黃，脈弦數，屬陽黃，主要病理狀態為濕瘀阻滯、熱毒內蘊，其根本病因為癌腫所致，主要病機為濕熱郁瘀，因此治療時應以化濕除瘀、清熱解毒、護肝利膽、理氣下行為主[5]。

2 治則治法

2.1 急則治標 單純藥物治療惡性梗阻性黃疸幾乎無效，還會延誤病情。根據“急則治其標”，早期及時引流是治療關鍵。目前常見引流方法為經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）及內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。常規PTCD、ENBD 引流主支擴張膽管中的膽汁，但對小膽管、毛細膽管中的淤積膽汁無直接引流作用[6]。PTCD 后黃疸消退速度同樣是關注的焦點。肝內小膽管、毛細膽管結構與功能的修復對快速退黃及肝功能恢復具有重要影響。常規利膽退黃藥物治療無法迅速降解血中膽紅素，減黃時間較長，肝功能恢復緩慢[7]。因此，膽道引流后快速退黃、促進肝功能恢復是改善惡性梗阻性黃疸預后的重要環節。

2.2 緩則治本 膽道引流后要治療癌邪，進一步延長生命[8]。過高的黃疸不能開展放、化療，這為中醫抗癌提供了“時間窗”[9]。此時充分發揮中醫復方優勢，使用中藥治療癌邪。當癌腫得到控制，可延長膽道通暢時間，在黃疸減退到可耐受西醫抗癌時，中西醫抗癌并駕齊驅。

2.3 組方原則 根據癌邪理論學術思想的指導，制定中醫抗癌總原則[10]：①避免不良刺激因素；②扶持正氣；③祛除氣血濕熱聚集等病理狀態；④治療癌邪，其中后三者為中醫藥組方原則。

2.4 常用治法 針對機體病理狀態的常用治法為清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀；針對癌邪，予以抗癌；針對正氣虛損，予養血柔肝，必要時健脾扶正。

3 組方選藥

3.1 創建基本方 中醫藥在保肝利膽退黃方面具有特色優勢，然而在惡性梗阻性黃疸這一細分領域，其優勢并未得到發揮，缺乏精準指導惡性梗阻性黃疸的中醫用藥規律研究。有研究分析梗阻性黃疸中醫用藥規律[11]，結果顯示其主要病因為惡性腫瘤（80%），其次為結石（15%）、寄生蟲（3%）；涉及中藥133 味，累計總頻數820 次；多數為陽黃，陰黃僅4例。通過單味藥物頻數和系統聚類分析，歸納出茵陳蒿湯和大柴胡湯為主的核心藥物群，創建梗阻性黃疸基本方：茵陳、柴胡、大黃、枳實（或枳殼）、梔子、金錢草、黃芩、白芍、郁金，擬名為“茵陳黃柴湯”。

3.2 方藥分析 方中“茵陳、梔子、大黃”，即為“茵陳蒿湯”，是治療濕熱黃疸第一要方。茵陳蒿湯改善肝臟微循環，促進膽汁分泌，疏通毛細膽管，在減輕黃疸和促進肝細胞再生方面有積極作用[12]，還可改善梗阻性黃疸患者血流動力學及凝血功能[13]。此外，方中“柴胡、黃芩、白芍、枳實、大黃”與“大柴胡湯”相似，大柴胡湯由小柴胡湯和小承氣湯化裁而來。大柴胡湯可有效降低梗阻性黃疸術后血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），其對肝臟作用途徑主要有降低透明質酸、層黏連蛋白及肝組織膠原蛋白，抑制星狀細胞“活化”等作用；同時，其可有效穩定肝細胞膜系統，防止肝細胞損傷和壞死；阻斷腸道對內毒素、氨等有害物質吸收，促進排泄；改善微循環，促進黃疸消退[14]。

3.3 臨證加味 方中“茵陳、梔子、金錢草、黃芩”清熱利濕，“柴胡、大黃、枳實（或枳殼）、郁金”行氣化瘀，白芍入肝經，養血柔肝，扶持正氣。惡性梗阻性黃疸不僅要退黃，還需治療癌邪。不同的腫瘤類型，加味的抗癌中藥也不盡相同，如肝癌導致的惡性梗阻性黃疸，加白花蛇舌草、半枝蓮。根據肝癌中草藥數據庫，該兩味藥為最常用抗癌藥[15]。陰黃者，酌情加附子、肉桂、桂枝、干姜等溫陽藥，減少梔子等清熱藥用量。臨證時還要結合具體情況，如脅痛較甚者，加川楝子、延胡索；脾胃虛弱者減少苦寒藥用量，佐以少量溫里藥。

4 總結

中醫藥診療黃疸經驗豐富，但對惡性梗阻性黃疸的研究則不足。早期快速退黃是改善惡性梗阻性黃疸預后的關鍵。茵陳黃柴湯加味可改善小膽管、毛細膽管的淤膽，加快黃疸消退，延長膽道通暢時間，有利于膽道引流后盡早放、化療，為改善惡劣預后提供了保障，為制定中西醫治療惡性梗阻性黃疸的優化方案提供依據。