羅哌卡因聯合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產手術的效果

楊曉旭

（天津市第二醫院麻醉科，天津 300000）

剖宮產（caesarean section）是經腹切開子宮取出胎兒的手術，是解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段[1]。腰硬聯合麻醉是產科常用的一種麻醉方法，具有起效迅速、肌松效果好、滿足長時間手術需求等優點[2-4]。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，可以產生感覺與運動阻滯分離，但會出現起效慢和阻滯不全現象。為了彌補這一缺點，臨床中常配伍阿片類鎮痛藥物混合使用，舒芬太尼具有起效迅速、鎮痛強度高、代謝產物仍有鎮痛作用等特點，是目前椎管內麻醉行剖宮產手術的常用藥物[5]。本研究選取我院120 例符合手術指征擬行擇期剖宮產手術的產婦臨床資料，旨在探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于腰硬聯合麻醉時蛛網膜下腔注藥速度對血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日～11 月1 日天津市第二醫院擬行擇期剖宮產手術的產婦120 例作為研究對象，按隨機數字表法分成A 組、B 組和C組，各40 例。三組年齡、身高、體質量、孕周、孕次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有產婦及家屬對本研究內容知情同意，且簽署麻醉知情同意書。

表1 三組產婦一般資料比較（）

表1 三組產婦一般資料比較（）

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合剖宮產手術指征[6]；②單胎足月；③美國麻醉師協會（ASA）＜Ⅱ級；④年齡＜35 歲。

1.2.2 排除標準 ①有椎管內麻醉禁忌證[7]；②合并急診手術；③合并妊娠高血壓、子嫻、妊娠期糖尿病等。

1.3 麻醉方法 產婦入室后吸氧、監測生命體征，常規開放左前臂靜脈，取左側臥位，選擇腰2～3 穿刺點，進針至硬膜外腔，刺入腰麻針，注入羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字號：H20140763，規格：10 ml∶100 mg）與舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號：H20054171，規格：1 ml∶50 μg）混合液，1%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字號：H20140763，規格10 ml∶100 mg）1 ml+舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號：H20054171，規格：1 ml∶50 μg）4 μg+生理鹽水（中國大冢制藥有限公司，批號：8L86J4，規格：10 ml∶90 mg）稀釋至5 ml，注射速度A 組1 ml/10 s、B 組1 ml/15 s、C 組1 ml/20 s，拔出腰麻針，置入硬膜外導管5 cm，固定導管后改成平臥，測平面達到手術需要后消毒鋪巾，血壓低于術前30%或收縮壓小于90 mmHg 給予麻黃堿（遼寧沈陽第一制藥廠，國藥準字號：H21022412，規格：1 ml：30 mg）6 mg/次，心率低于60 次/min 給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字號：H12020382，規格：0.5 mg∶1 ml）0.3 mg/次支持治療，平面未能達到手術要求者，硬膜外給2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字號：H37022147，規格：0.1 g∶5 ml）3 ml 試驗量，5 min 確認硬膜外導管位置正確后追加羅哌卡因100 mg+利多卡因100 mg混合液3～5 ml/次，直到最高感覺阻滯平面達胸6 水平停止注藥。

1.4 觀察指標 ①比較三組麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、5 min（T2）、15 min（T3）各時刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；②記錄三組惡心嘔吐、循環支持藥物使用次數、需要硬膜外藥物干預例數、麻醉后最高感覺阻滯平面例數（采用7G 粗針以針刺法測定麻醉后最高感覺阻滯平面，分別計數每組產婦最高感覺阻滯平面達胸2、胸4、胸6、胸8 的例數）；③比較三組產婦新生兒出生后1、3 和5 min 時Apgar 評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組各時刻MAP、HR 比較 A 組麻醉后T1、T2、T3MAP、HR 低于T0時刻，且低于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而B 組、C 組各時刻MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 三組各時刻MAP 比較（，mmHg）

表2 三組各時刻MAP 比較（，mmHg）

表3 三組各時刻HR 比較（，次/min）

表3 三組各時刻HR 比較（，次/min）

2.2 三組惡心嘔吐、需要硬膜外藥物干預、循環支持藥物使用次數、最高平面例數比較 A 組惡心嘔吐次數、循環支持藥物使用次數高于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組需要硬膜外藥物干預例數低于A 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而A 組最高平面比例高于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組惡心嘔吐次數、需要硬膜外藥物干預例數、循環支持藥物使用次數、最高平面例數比較[n（%）]

2.3 三組產婦新生兒Apgar 評分比較 三組產婦新生兒出生后1、3、5 min 時Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組產婦新生兒Apgar 評分比較（）

表5 三組產婦新生兒Apgar 評分比較（）

3 討論

剖宮產手術多采用椎管內麻醉，腰硬聯合麻醉常用局麻藥配伍阿片類藥物使用，具有起效迅速、肌松效果好等優點[8]。產婦平臥后椎管內麻醉肌松效果加劇子宮壓迫下腔靜脈程度，使血液回流受阻，心排量下降，血壓降低致使延髓嘔吐中樞興奮，出現惡心嘔吐，嚴重者出現胎兒缺氧、新生兒Apgar 評分下降等不良反應[9]。羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，低濃度時具有運動感覺阻滯分離的特點，適合產科手術麻醉，但有時會出現阻滯不全和起效緩慢現象，常需伍用阿片類藥物以達到起效迅速和阻滯全面的協同作用[10]。

目前多數研究關注羅哌卡因復合舒芬太尼的用藥適合劑量[11]，但是對蛛網膜下腔注藥速度的研究甚少。本研究采用不同速度注入羅哌卡因與舒芬太尼混合液，結果發現A 組麻醉后T1、T2、T3MAP、HR低于T0時刻，且低于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而B 組、C 組各時刻MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與尹翔宇等[12]研究結果一致，提示三組給藥速度雖然均能達到所需平面，但是B 組1 ml/15 s、C 組1 ml/20 s 達到T2平面者少于A組1 ml/10 s，可能是A 組注射速度快造成藥物在椎管內彌散范圍廣，更易到達脊髓高位，產生藥理作用，而交感神經阻滯以后迷走神經興奮，出現相應的血壓下降和心率減慢，因此需要在積極補充容量的基礎上，應用更多的麻黃堿和阿托品對抗心血管的抑制反應[13]。但麻黃堿等血管活性物質過多使用會加速胎兒代謝，對新生兒產生不利影響[14，15]。此外，A組惡心嘔吐次數、循環支持藥物使用次數高于B組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組需要硬膜外藥物干預例數低于A 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而A 組最高感覺阻滯平面比例高于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能是由于A 組注藥速度快，藥液在椎管內上升快、平面高，但是總藥量不變的情況下，脊髓單位面積與藥物結合少，平面消退快，鎮痛維持時間短，需要硬膜外追加藥物來維持手術需要，而C 組注藥速度慢，藥液在椎管內上升慢，平面低，雖然能滿足手術需要，但有時子宮牽拉等容易造成產婦不適，往往也需要額外補充硬膜外腔藥物。三組產婦新生兒出生后1、3、5 min 時Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能是由于循環系統藥物使用次數雖然不一，但是總劑量不大，液體補充及時等多種因素使得新生兒Apgar 評分無明顯差異。

綜上所述，羅哌卡因復合不同劑量的舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產手術，蛛網膜下腔注藥速度1 ml/15 s 時能夠更好滿足手術需求，同時循環系統穩定，不良反應少，需要硬膜外額外給藥干預的少，母嬰更安全。