病案管理的遠近觀與重點論

2021-06-17 02:48:40黃柳

中國醫院院長 2021年10期

關鍵詞：醫院管理

文/本刊記者黃柳

醫保和績考的雙重大政凸顯病案首頁空前重要，而作為與現代醫療相伴相生的病案管理，重視得越早的醫療機構，無疑也收獲越多。

“記者你好，在采訪前，我可不可以先問你一個問題？”在接受《中國醫院院長》雜志記者采訪一開始，中國醫院協會病案管理專業委員會副主任委員、南京大學附屬第二醫院黨委書記季國忠換位拋出的問題是：病歷與病案的區別在哪里？

的確，千禧年以來，電子病歷系統建設卷起熱潮，參照電子病歷評級等國際國內評價體系，各家醫院都將電子病歷系統的投入提升到了一定高度。而近年來，病案首頁、病案管理又成為行業內的高頻詞匯，這二者之間能否劃等號呢？

2013年，由原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《醫療機構病歷管理規定》中，病歷的定義是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。

而病歷歸檔以后則形成病案。根據原國家衛生計生委綜合醫院評審標準(2011版)第二十七條病歷(案)管理與持續改進要求:患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科的比例需要≥90%。此后，提高病歷3日歸檔率成為醫務工作中的重要內容。

一家醫院的相關管理考核文件如是描述：“結合醫院現狀和醫保要求，以保證病歷質量為前提，暫實行病歷歸檔階段管理。即每月1-25日出院病歷7日內歸檔；26-31日出院病歷3日內歸檔。與之對應，暫實行3日歸檔率、7日歸檔率評價考核。7日歸檔率須達到100%，與績效掛鉤。”

臺州恩澤醫療集團李菊紅2017年發表的相關主題論文中也陳述，臨床業務工作繁忙，上交病歷滯后，“要達到3個工作日歸檔率≥90%的要求比較困難。”但她所在的集團系統實施了正向激勵、反向考核、信息系統改進等近十條措施，有效改進了歸檔率這一指標。

3月底，2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析成績單正式發布，臺州恩澤醫療集團綜合成績位列全國地市級三級醫院第一名。

99.99% 2019年三級公立醫院住院病案首頁數據項目的完整率達到了99.99%，較2018年提升了8.41 個百分點；數據準確率為98.28%，較2018年提升了16.52 個百分點。

2019年度支持官方監測分析的病案首頁總體存在問題：

1 病案首頁數據報送率不及100%或者大于101%；

2 首頁數據上傳達標率不及90%；

3 主要手術操作編碼和名稱匹配的符合率不及90%；

4 主要診斷編碼和名稱匹配符合率不及90%等。

雙重大政凸顯病案首頁重要性

今年，在發布公立醫院績效考核監測分析、成績排名的同時，國家衛生健康委醫政醫管局在官方通告中，首先呈現的是三級公立醫院住院病案首頁數據項目的完整率，2019年這一指標達到了99.99%，“較2018年提升了8.41個百分點；數據準確率為98.28%，較2018年提升了16.52個百分點。”

積極信號傳遞的同時，有業界保持長期深度觀察的專家指出，病案首頁的數據（編碼）質量包括主診斷選擇、診斷和手術操作編碼不夠完整、準確，主要手術編碼與名稱的匹配度不夠，編碼版本使用不夠準確以及手術數據、死亡病例上報不夠完整、準確，手術切口類別填寫不夠準確、病案首頁接口錯誤或者不穩定等問題客觀存在，導致了2019年度支持官方監測分析的病案首頁總體存在如下問題：病案首頁數據報送率不及100%或者大于101%；首頁數據上傳達標率不及90%；主要手術操作編碼和名稱匹配的符合率不及90%；主要診斷編碼和名稱匹配符合率不及90%等。

2019年以來的績效“國考”大政，無疑有力推動了公立醫院對于病案管理，尤其是病案首頁的重視。

2019年1月底，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，隨后4月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，明確全國所有三級公立醫院要在2019年4月底完成上傳2016、2017、2018年病案首頁數據，2019年9月份完成上傳2019年1—8月份的病案首頁數據，2019年9月后每月完成上傳前1個月的病案首頁數據，2020年1月15日前完成上傳2019年全年病案首頁數據。

落腳點——首頁，首頁，就是首頁，《通知》還明確，所有三級公立醫院可直接上傳醫院績效考核數據。

相較于績效國考，DRG醫保支付改革的全面影響來得要更早一些。

雖然在2019年5月，DRG付費國家試點城市名單才發布，但先期試點早已風生水起——2017年，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，正式明確“要在全國范圍內開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點”，2018年，國家醫療保障局重磅成立，貫徹落實DRG的大政勢頭已然深入發力。

以全城74家醫療機構被確定為首批國家DRG付費試點單位的武漢市為例，根據湖北省人民政府官方網站消息，2018年下半年，該市已在武漢大學中南醫院、武漢市中西醫結合醫院、武漢市中心醫院3家醫院開展了DRG付費試點，并進行了費用的模擬測算。其他醫保改革明星城市如廣西柳州、浙江金華等，規模較小、起步更早，已跨過模擬付費階段。

“兩張單非常重要”，清華大學醫院管理研究院楊燕綏教授在今年4月的一次授課中總結介紹，病案首頁、醫保結算清單這兩張單據，把醫院對住院患者的診治和所發生的費用統一標化，統一疾病診斷分類、統一定額支付標準，這就是DRG付費改革實際落地了。

她同時高度評價，國家醫保局經過扎實的調研摸底，發布了15項全國統一的醫保信息業務編碼標準，建立了編碼標準數據庫和動態維護平臺，并先后公布4項主要標準數據庫信息，“這為付費實操保駕護航，確保了有據可循。”

楊教授在講述中同時透露，有些醫院的疾病分組仍然沒有按ICD的規則，需要靠病案室的工作人員來轉換、翻譯后填寫，有些還需要外包給第三方做這項工作。

胡燕生中國醫院協會病案專業委員會主任委員、《中國病案》雜志社社長

我們國家的病案管理作為一門專業起步較晚，發展過程中受到多重因素的影響，人員隊伍不壯大、不齊整，從業資格認定、職稱評定機制仍待捋順。

中國病案管理專業一路走來

“不可否認，我們國家的病案管理作為一門專業起步較晚，發展過程中受到多重因素的影響，人員隊伍不壯大、不齊整，從業資格認定、職稱評定機制仍待捋順。”中國醫院協會病案專業委員會主任委員胡燕生向記者表示，中國的病案管理專業確有歷史欠賬，作為國家級的專委組織，該委員會正在教育培訓、學術交流、促進地方學會建設方面狠下功夫，不懈推動病案信息、病案管理專業大跨步向前。

推動學術交流，由專委會主編的《中國病案》雜志迄今已創刊21年，刊物在2008年6月被評定為“中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)”,刊物影響因子在2019年達到0.946。“我們刊登了全中國90%與病案相關的學術論文，今年的論文發表排期已經排到了9月份。”4月初接受記者采訪時，胡燕生如是告訴記者，并向記者講述了老一代病案人中的佼佼者以及他們作出的卓越貢獻。

其中，中國醫院協會病案專業委員會前任主任委員、北京協和醫院原病案科主任劉愛民就是杰出代表。他是將國際疾病分類法引入我國病案專業的主要人員之一，參與了國際疾病分類ICD-9、ICD-10的翻譯工作，承擔了原衛生部多期省一級的全國相關培訓任務。劉愛民還是我國病案正規教育的創始人之一，目前國內無論是病案中專班還是大專、本科班，大都使用或參考他和其他同志制定教學大綱，編寫專業教材。2009年他主持出版的《病案信息學》首次將病案管理提高到病案信息管理的高度，填補了高等病案專業教材的空白。

胡燕生介紹，1985年在國際病案學會的支持下，在澳大利亞專家的幫助下，北京市崇文區衛生學校開始了病案信息管理中等專業教育，培養出北京市第一代本土“科班”病案管理人員。“這是國內開展較早的病案專業學歷教育。”

他繼而介紹，當前全國有600多所大專院校、職業技術學校開設了衛生健康信息管理專業，但只有首都醫科大學率先設立了獨立的四年制本科專業，其他院校將其歸在信息管理、公共衛生一級學科之下或者提供課程學習。

首都醫科大學長期在燕京醫學院開設三年制的衛生信息管理，官網資料陳述，該專業目標是培養具備一定的醫學、病案信息管理和醫院統計基本理論、知識和技能，勝任醫院、健康相關企業中病案信息管理和醫院統計崗位的高端技能型專門人才。而2018年設立的首都醫科大學四年制信息管理與信息系統專業（衛生信息管理專業方向），則為培養適應我國衛生信息化發展需要，具備扎實的醫學、管理學和信息學基本知識和應用能力，能夠開展衛生信息收集、整理、加工、分析和服務，在醫療衛生機構、衛生行政部門和健康相關企業等組織從事病案信息管理、醫學信息分析、信息系統管理和維護的復合型高級專門人才。

郎景和院士在2020年為《中國病案》雜志題詞。

胡燕生從老照片中翻拍了20 世紀90年代編碼員培訓后的考核、考試情形。

任何學科的發展壯大，都離不開“學歷教育+在職教育+完整的職稱晉升路徑”的并駕齊驅。在職教育方面，胡燕生表示，當前醫院病案領域的從業人員保守估計已有10萬人，其中“醫學信息”類科班出身的人員比例嚴重偏低。他進而介紹，病案管理的國家級繼續教育項目最早從協和醫院主導做起，持續至今已經有20多年，培訓內容包括了病案管理科主任培訓、編碼員培訓、講師資質考評認定、病案質控、ICD分類等。

胡燕生還介紹，以專委會持續多年主導的“編碼員培訓”為例，該項目一年開4～6期，每期學員200人，培訓期滿、考核通過后發放“培訓合格證”，當前平均通過率在50%左右。

原國家衛生部規定病案管理專業技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5 級。

“最早我們是抱著‘掃盲’的心態，希望提升編碼員整體素質，后來發現醫保支付改革、經辦改革走在前列的城市，比如柳州市醫保局率先認可這個證書，之后商保公司與醫院簽協議也認可這個作為編碼員質量認定……逐步形成了行業、醫保互認的良好局面。”胡燕生告訴記者，專委會一直設想的是將其作為一個編碼員崗位的基礎認證，待完成后，再分別引導中級、高級的評定，“但眼前基礎培訓的需求量非常大，每期通知發出后，報名信息應接不暇，好在各省區市也開始自主申請相關的繼續教育項目，全國范圍內的培訓得以更廣泛展開。”

病案管理專業的職稱評定同樣迎來了積極信號。

原衛生部規定病案管理專業技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務時，考核標準一般以學識水平、業務能力和工作成就為主要依據，適當考慮學歷、外語和專業的資歷。此前，各地對原衛生部這一政策的響應度參差不齊。

胡燕生介紹，北京市是最早響應原衛生部政策的地區，當前，北京市病案信息技術高級職稱的專家已有近50名，在全國也是數量較多的。而在湖南、浙江等省份，由于醫院管理序列的中高級職稱的評定障礙由來已久，與院感等專業類似，病案管理從業人員仍需要走臨床或者檔案管理等職稱序列。

但近年來，越來越多的省區市開始積極響應病案管理專業職稱評定的政策。上海市、江蘇省、河南省在2020年突破了這一專業發展瓶頸，浙江省一家地市級醫院的院長也向記者表示，醫院正積極與當地人社部門溝通，希望可以地方先行先試，突破這一專業發展阻礙。

醫院病案管理迎來劃時代巨變

“過去，如果你說哪家醫院不重視病歷、不重視病案管理，顯然也不符合實際情況。”正如胡燕生向記者講述全國各地哪家醫院病歷質控、病案管理做得好由來已久，可以說是如數家珍，季國忠教授作為多年擔任醫院院長、黨委書記的管理者也坦陳，“病歷、病案的重要性不言而喻，只是在過去的大環境中在管理上被重視的程度不夠，或者說沒有得到空前廣泛的重視，與當前情況有反差。”

“病案是檔案，又是病人疾病的記錄、醫院水平的根據、醫學科研的資源。”2000年，張金哲院士在祝賀《中國病案》雜志創刊的題詞中如是寫道。

對病案的內涵與價值闡述，這句話可以說一語中的。但全國范圍內病案管理的快馬加鞭、加速飛奔，卻著實等到了大約15年后，來到了2017—2018年。

“我們2016年之前協助地方醫保部門進行按病種付費的改革推進、上線結算清單，當時的病案數據質量是不高的，不少還是醫院收費室人員手填的。”國新健康醫療事業部負責人常婕告訴記者，“但2016年是個分水嶺，隨著國家政策文件陸續下發，醫院意識到實施DRG付費必須要分享數據，而且是要分享體現出真正的診療能力、診療水平的數據。”

DRG付費確實改變了病案科的面貌，而績效國考更讓病案室的地位空前提升。

2014年，福建醫科大學協和醫院婦產科醫生涂曉嫻出于各方面綜合考慮，申請調入病案科，她告訴記者，“我們夫妻倆都是多年的外科醫生，工作時間長且作息不規律，對家庭的關照不夠。”

作為職能科室，病案科的工作內容相對固定，但涂曉嫻回顧，隨著2017年國家C-DRG收付費方式改革將醫院納入“三+3”試點名單內，福建協和醫院成為試點中體量最大的綜合性醫院，“病案的工作節奏空前緊張起來，最明顯的變化是病案科包括我本人參加的大大小小的會議前所未有地增多。”

好在涂曉嫻在此之前出于對新崗位的責任意識以及對形勢的預判，她在書本學習、聽課交流的同時，也參加了編碼員培訓的國家級繼續教育項目，并順利通過了考核，獲得了培訓合格證書。

“2018年我們老主任退休，由我接任科室主任，一方面是病案室的全面工作需要細分條塊，另一方面是來自院領導對病案室的期待，也讓我們著眼全院病案，以更宏觀的視野作出應有的貢獻。”涂曉嫻告訴記者，2018年，由她本人執筆，從病案出發撰寫了兩份全院要覽式的報告，并遞交給院長，“這是病案室頭一回向院長呈交報告，集合了全院病種分析、行業對標、趨勢判斷，得到了院領導的一致好評！”她表示，這樣的工作近年來也成為常態延續下來。

客觀形勢下，醫療機構對專業編碼人員的專業背景、知識素養的要求越來越高。

正如胡燕生2012年在《病案信息管理與醫院經營》中闡述，“病案科主任應具備利用病案中的信息發現醫院經營中存在的缺陷并提出改正建議的能力。”他還表示，科主任的理念、思維、工作作風、技術水平以及做人的胸懷，都對病案信息管理學術學科建設產生重大影響，“因為醫院的許多職能科室的工作都會與病案科產生關聯與交叉。”

涂曉嫻就在2019年初績效國考的通知下發后，更明顯感受到院內各部門、各系統之間圍繞首頁編碼、轉碼的協同工作快速動起來了，她向記者表示，“文件的推動效應非常大！”

福建協和醫院病案科現有20多名員工，在涂曉嫻的精心帶領下，科室人員按專業背景與興趣專長分為了教學組、編碼組、質控組、DRG統計分析組，各司其職，密切聯動臨床，有序推進各項工作。

“盡管有分組有分工，但我們科室人員的素質要求是一致的，那就是要具備編碼能力、溝通能力、理論素養和學習能力，而且需要‘三會’，會說、會做也要會寫。”涂曉嫻表示，醫院病案管理的工作一定需要做得更精更細，而且需要協同更多的力量，包括臨床科室與職能科室。

在湖北武漢，2018年DRG付費前的準備工作如火如荼展開之前，首批模擬付費試點的武漢市中心醫院病案科正式更名為醫學資訊科，并承擔起以DRG改革為目標與方向的知識培訓、輿論宣傳、病案首頁質控與管理的工作。醫院副院長楊名向記者介紹，“以前的院周會，醫務處和門診辦兩大部門每周必做主題發言；從2017年開始，醫學資訊科加入成為‘必講’科室。”

醫院醫學資訊科科長裴圣廣是武漢市的“老病案人”，堅守該領域近20年，他由衷感慨近年來病案室發生的變化，“以前病案室的角色偏邊緣，但2017年前后，醫院賦予病案室新的定位與職責，病案室面貌煥然一新。”他繼而介紹，當前醫院各科室70%的數據來自于醫學資訊科，科室每月整理全院各臨床科室DRGs數據，提供給包括經管辦、醫保辦、醫務處、護理部等在內的部門。

裴圣廣還介紹，為了滿足臨床科室精細化管理的需求，2019年開始醫學資訊科逐漸對部分科室開展了DRGs精細化統計試點工作，定期提供科室的病區、醫療小組、重點監測病種數據，為臨床科室進行科內績效考評、工作量統計、結構調整提供完善的數據基礎。

院內培訓方面，科室僅2019年就在院內舉辦了12個場次的病案首頁質控及規范填寫的培訓，邀請的都是全國范圍內的知名專家，臨床醫生報名十分踴躍，場場爆滿。

“病案事業的發展也應該提倡MDT”

病案質控深刻影響到醫生，而且絕不僅僅是年輕的住院醫生、低年資的醫生，而是每一位實施臨床診療、手術操作的醫生。

“現在的形勢下，大專家下手術臺，第一時間趕到病案室查看分組、編碼的情況，不是啥稀罕事兒！”采訪中，一位經常到訪醫院病案室的專家如是講道。

記者日前采訪華中科技大學同濟醫學院附屬武漢同濟醫院的骨科主任李鋒時，他也告訴記者，現在病案首頁關系到醫院地位，關系到科室水平，“我們做了什么，尤其是高難度的手術與操作，應該要讓病案首頁反映出真實的水平。”他表示，現在科室每日的查房、病例討論，都會特別關注病案首頁，病種名稱、CMI值都是重點討論的內容。

正如季國忠所言，關注病案也是關注自己的能力與價值，“當今時代，醫生既要埋頭干活，也要抬頭看路。”

胡燕生則總結，病案事業的發展應該提倡多學科協同MDT。2011年和2016年，國家衛生健康委醫政醫管局就曾先后發布統一的病案首頁填寫項目與規范填寫要求。其中明確，醫生、編碼員、財務人員、信息人員都是病案首頁數據填寫的責任人。

《住院病案首頁數據填寫質量規范》也要求，臨床醫師應當按規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。編碼員應當準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。

常婕就告訴記者，臨床醫生的職責在臨床，傳統意義中的寫好病歷其實跟病案編碼是兩個體系，病歷更加遵從的是臨床診斷、臨床路徑，而病案編碼則是資源配置的路徑，“ICD病種分類與DRG均是臨床資源配置相關的衛生經濟學與統計的思維，病案中的疾病編碼主要還是專業編碼員的工作。”

而結合更廣范圍內的病案質控中暴露出的問題（見鏈接1），胡燕生與季國忠均分析，臨床醫生的病歷書寫基本功以及對電子病歷的過度依賴，影響了最終的病案質量。

胡燕生表示，臨床醫生的職責在于把主診斷、次診斷等必填項寫清楚、寫完整，他與季國忠更一致認為，住院醫生應該具有扎實的手寫病歷的基本功，這樣才能避免電子病歷中因復制出現的性別相關診斷等常識性的錯誤。他們還表示，醫院電子病歷等信息系統的安裝、更新必須要征求病案管理專家的意見，要符合醫政規范的要求，“我們要避免電子病歷中的醫療數據成為不可分析、不可利用的‘流動垃圾’。”

浙江省麗水市中心醫院圍繞病案管理出臺了一整套的制度（舉例見鏈接2），其中特別明確了科級、院級病歷質控醫師的工作義務以及獎懲條件。科級病歷質控醫師工作義務包括：對每份運行病歷進行質控，發現問題，及時整改；每月上報檢查的病歷數不少于出院患者病歷的50%，同時附質控病歷檢查的原始資料；出院后單病種管理的相關填表直報工作；臨床路徑執行及路徑退出原因分析；參與質管處組織的各類檢查。

院級病歷質控醫師工作義務為：參與質管處組織的病歷質量檢查，做好病歷的院級質控工作，每人每年檢查的病歷數不少于20份；不得泄露其他病歷質控人員的質控情況；協助院部做好合理用藥檢查工作；參與質管處組織的各種與病歷相關的質量檢查工作。

獎懲方面令記者尤其深刻的條款為：科級病歷質控醫師在晉升中級職稱前，每擔任1年合格的科級病歷質控醫師，在晉升時可以加評分1分/年，累積最高可以加到3分。

正是一系列嚴密的舉措與制度并行，麗水市中心醫院在2018年度全國三級公立醫院績效考核中，取得了全國地市級醫院排名第一的優秀成績，2019年度的最新榜單上，醫院在地市級醫院中依然位列前三強。

季國忠中國醫院協會病案管理專業委員會副主任委員、南京大學附屬第二醫院黨委書記

醫院電子病歷等信息系統的安裝、更新應該要征求病案管理專家的意見，要符合醫政規范的要求。

病案恒久遠管理永相傳

從外科醫生轉做醫政管理，胡燕生在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫務處工作長達15年。“20世紀八九十年代，我們在醫政管理中就認識到病案管理是一門學問，1998年我們在朝陽醫院正式提出‘以病案管理為中心輻射醫院管理’，并得到歷任院領導的大力支持。”

在胡燕生現在的辦公室，也就是《中國病案》的編輯部，記者看到了2004年朝陽醫院醫務處、病案科聯合編制的《北京朝陽醫院病案圖譜》、2006年醫務處編制的《手術、操作分級管理使用手冊》以及2015年醫院編制的《實用病案管理手冊》等書籍、內部資料。其中，《手術、操作分級管理使用手冊》中明確了各專業高年住院醫師、低年主治醫師、高年主治醫師、副主任醫師、主任醫師對應能開展的手術/操作名稱、ICD-9-CM-3名稱以及 ICD-9-CM-3編碼。

近年來病案填寫、質控培訓相關的會場人員爆滿已成為常態。

中國工程院院士、時任朝陽醫院院長王辰2006年在該使用手冊的序言中寫道：手術、操作分級管理的實施及不斷完善，是醫院管理、醫療服務、醫療質量、醫療安全走向法制化、制度化、規范化的必然結果。醫院在實施這項管理的同時，更應突出辦院理念“救人為本，經營為道”。

胡燕生就是這本手冊的副主編，他后來在《病案信息管理與醫院經營》這篇文章中還闡述：病案信息利用是病案信息管理的最終目的，充分地利用可直接幫助醫院經營。“病案中的信息直接表達出醫院經營和管理的現狀和水平，通過每一份病案可以對醫療質量、醫療費用的結果進行評價，隨時提供的完整病案信息中記載著患者的全部診療費用細目信息，作為醫院管理、經營的最大原始記錄被共享。尤其在實現了病案網絡化、數字化后信息更加連貫、清晰，易于各種客戶得到和利用，將有可能使病案信息的利用達到最高程度。”

作為北京醫改的首批試點醫院，朝陽醫院的病種成本分析在業內有口皆碑。“我們前任總會計師張仁華教授經常受邀到各地分享經驗，他每次的開場白中都會提到醫務處病案管理、信息統計做得好。”胡燕生告訴記者，這的確是醫院各部門綜合協同的成效。

2017年，醫院與本刊聯合舉辦的會議上，時任醫院理事長封國生就介紹，醫院以病種可控成本為切入點，通過數據分析，及時監控病種成本、分析成本管理問題，指導科室壓縮成本空間，指導病種運營策略和發展方向。