以信息化支撐DIP制度的“中山模式”

文/賀婷 蘇韶生 袁勇

中山市人民醫院按照中山市醫保住院患者按病種分值付費政策要求，依靠信息化抓手，實踐出一套行之有效的“中山模式”。

中山市人民醫院2010年7月份起開始實行按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP)制度，醫院在規范病種字典、整合醫保病種分值庫、醫保結算、數據上傳、醫保費用數據分析等方面提供信息化支撐和實踐，確保數據“填得對、傳得準、用得好”，提高了工作效率和質量，具有重要的社會效益和經濟效益，為其他醫療機構開展DIP提供了借鑒作用。

2020年10月，國家醫療保障局辦公室印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（醫保辦發〔2020〕45號），持續推進醫保支付方式改革，在全國范圍選擇試點城市開展按病種分值付費試點工作。中山市在醫保支付方式改革上先行先試，率先在2010年開展了按病種分值付費。2010年《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》發布，第八條規定，“市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用，遵循‘總量控制，按病種分值結算，按月預付，年終清算’的原則”。

按照文件要求，中山市人民醫院從2010年7月開始正式實施按病種分值付費（DIP）結算方式，經過11年的系統運作和優化完善，在醫保按病種分值付費方面，信息化給予了有力的技術支持，使得醫院在規范診斷名稱、病種管理、數據質量、數據上報、費用控制管理等方面取得良好的效果。

信息化并不能取代醫院管理。信息化只是醫院管理的輔助工具，并不能取代醫院管理，所有的應用是基于醫院的管理制度、方法、經驗之上的。

亟待解決的關鍵問題

首先是規范臨床診斷和手術操作名稱。在DIP模式里，醫院所能獲得分值的高低直接與臨床診斷、治療方式相關，而往往臨床診斷和手術操作名稱的書寫卻是不規范的，由于書寫和語言習慣的不同，同一臨床診斷在不同科室、不同醫生間的表達存在較大的差異，如闌尾炎和蘭尾炎，因此要統一規范臨床診斷字典和手術操作字典，把臨床診斷和手術操作名稱從自由文本錄入變成數據字典方式錄入。

其次是建立臨床診斷與醫保分值對照關系。在社保局的醫保分值庫中，病種名稱以ICD-10標準命名，并且每個病種名稱和治療方式都關聯了該病種分值，而臨床診斷的命名規則與ICD-10的命名規則是不一樣的，臨床醫生不能根據臨床診斷實時查閱到病種分值，不利于臨床診療工作和醫保費用控制，因此，有必要建立臨床診斷、ICD-10診斷與醫保分值的對照表，建立臨床診斷與醫保分值對照關系，實現臨床診斷與醫保分值的關聯查詢、提醒。

再次是費用控制。按病種分值付費的目標之一就是控制醫療費用的不合理增長，控制費用最有效途徑是加強事前、事中和事后的全程管理，如果臨床醫生在診療工作中能夠事前知道同樣的病種用不同治療方式的分值，那么將為醫生的臨床決策提供有力的數據支持，更將有利于醫保費用控制。醫院管理者利用數據挖掘分析工具，對醫保患者的費用信息進行有效的數據分析，實現從醫院、科室、個人等層面，病種、藥品、耗材等維度的多層面多維度數據分析，輔助醫院決策管理。

DIP 的信息化支撐

一是構建醫保病種分值數據字典。要建立診斷分值對照字典表，首先要建立臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫保分值字典表的對照關系。具體方法如下：（1）數據模型設計，數據模型包括臨床診斷名稱、ICD-10診斷、ICD碼、治療方式、醫保分值，它們之間存在幾種映射關系：“一對一” “多對一”。（2）數據初始化：收集醫院近3年所有出院病歷的臨床診斷，對全部臨床診斷進行整理、分類匯總，篩選合計出現10次以上的臨床診斷進行ICD-10編目，建立臨床診斷與ICD診斷、ICD碼的映射對照關系，最后，根據ICD碼與醫保分值庫進行再次映射對照，完成臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫保分值字典表的三合一，合并成醫保病種分值庫。

二是構建手術/操作數據字典。手術操作對照表建立方法與診斷表類似，不同點是除了關聯了臨床手術庫、CM-3庫名稱外，還補充了手術分級字典表和手術類別庫，實現四庫合一，即合并后的手術名稱對照表包括：臨床手術操作名稱、CM-3手術操作名稱、手術級別、手術類別。

三是電子病歷改造（表1）。

四是醫保結算系統。數據接收模塊:醫保結算系統通過數據接口讀取電子病歷提供的醫保上報信息中間表，并提供按日期導入功能，點擊導入按鈕后，患者基本信息、病種、手術、治療方式、醫保分值等信息導入到醫保系統數據庫 中（圖1）。

圖1 電子病歷改造內容

數據審核模塊：數據導入成功后，根據住院號、住院日期、住院次數，自動匹配關聯醫保擬上傳信息與HIS中患者的基本信息、醫保結算信息、診斷信息，醫保部根據這些信息來審核擬上報的醫保信息與HIS數據是否一致，如果不一致，則與編碼員再次溝通確認。

數據反饋模塊：如果信息通過醫保部審核，系統提供數據導出功能，醫保部把導出的以科室為單位發回給臨床科室確認，確認臨床科室的臨床診斷與ICD診斷、臨床手術名稱與CM-3手術名稱、分值等信息是否一致，如果發現不一致，臨床科室可以與醫保部溝通修正ICD-10診斷、CM-3手術名稱等信息。

數據上傳模塊：如果數據通過臨床科室確認后，系統提供單份和成批數據上傳功能，支持數據通過醫保前置機上傳到社保局服務器中。

五是醫保費用數據分析。整合HIS、電子病歷系統和醫保系統產生的數據，運用數據挖掘分析工具（圖2），對數據進行整合、清洗、轉換和分析：（1）分析醫保病人的病種、治療方式與費用構成：橫向和縱向比較分析不同科室、不同醫生發生的醫療費用構成情況,比較分析不同病種醫療費用構成,比較分析同一病種采用不同治療方式、不同術式所發生的醫療費用構成情況。（2）預警提醒：根據醫保分值和實際產生費用情況,為臨床科室提供預警服務，每天以報表形式發送超額病種名單，利用數據模型對病人費用進行分析,對于高額費用的患者，通過數據抽取功能,快速發現發生高額費用的患者,分析其檢查方法、治療方式和用藥差異原因，輔助科室、醫生了解醫保完成率達標情況，規范醫療行為。（3）以儀表盤、曲線圖等方式展示總住院人數、超額人數比、病種超額率、科室超額率、醫保費用曲線圖、平均住院日等關鍵指標。

圖2 數據接收模塊

圖2 數據接收模塊

提供信息化支撐的實踐體會

其一，實現醫保費用管理全程信息化管理。整合字典對照表和改造電子病歷系統，規范病種和手術字典等基礎數據，一方面規范了臨床醫生對于臨床診斷和手術名稱錄入，一方面實現了自動協助病案編碼員完成ICD-10診斷和CM-3手術編碼的編目。醫保結算系統實現醫保病種診斷、手術、治療方式等信息采集、審核、反饋和上傳。醫保費用數據挖掘分析為醫保費用的事中、事后管理提供數據支持，為醫院及時修正醫保策略提供幫助。

其二，提高工作效率，降低醫療費用。信息化應用提高了醫院工作效率，患者平均住院天數從2016年的8.80天持續縮短至2019年的8.05天，共縮短近0.75天。有效降低了醫保費用增長，2016—2019年人均醫保費用增長率達到市社保局要求的控費目標。

其三，信息化并不能取代醫院管理。信息化只是醫院管理的輔助工具，并不能取代醫院管理，所有的應用是基于醫院的管理制度、方法、經驗之上的，是醫院管理的具體工具，以整合病種分值庫為例，臨床診斷、ICD-10診斷、ICD-10編碼、分值的關聯映射，實現編碼的自動化，并不意味著對于診斷和手術的編目完全可以交由臨床醫生和信息系統處理，反而病案編碼員的審核工作更加重要，編碼員的病案知識和編目經驗仍然是決定病案質量的重要因素。

中山市人民醫院按照中山市醫保住院患者按病種分值付費政策要求，依靠信息化抓手，實踐出一套行之有效的“中山模式”，規范了病種名稱和手術名稱，統一了病種分值字典表，實現了基礎數據錄入、采集、匯總、審核、上傳和分析的全過程信息化，提高了工作效率和質量，對其他單位推廣按病種分值付費具有重要的參考價值，具有重大的社會效益和經濟效益。