病案首頁信息填寫之道與術
——如何看待追求入組率與編碼準確率

文/本刊記者 黃柳

病案首頁疾病編碼的技術含量毋庸置疑，但與付費相關聯，其中蘊含的道與術值得探究與思考。

在每份病案首頁的右下角，“疾病編碼”作為必填項至少需要醫療機構填寫4～5次，分別對應的是門（急）診診斷的疾病編碼，以及入院、出院的主診斷及其他診斷的疾病編碼。

這短短的幾行編碼決定了，在醫保實施按病種付費的背景下，醫院所能得到的報酬額度——而勿論區別于該病種其他患者，醫院為該患者的診療付出了哪些成本，個中過程是如何的幾多曲折或何其順暢。

“如果針對一例住院患者，我們在主要診斷、其他診斷及其列序中，按2、1、3來填就是能獲得優于1、2、3的支付額度，那病案科就應該積極動員起來研究這一套‘學問’。”2019年底，《中國醫院院長》雜志記者走訪某國家試點城市一家近2000張床位規模的綜合醫院時，醫院分管醫療、醫保的副院長就如是與病案科主任探討謀劃。

這位副院長還表示，盡管醫院在改革啟動前已經著手病種優化、分流常見病到社區，提升醫務人員的勞務價值占比，但在模擬付費中并未見到明顯成效。“我們醫院間的學科交流是頻繁的，有些醫院開展的高難度技術、三四級手術未見得有我們多，但付費上卻占了優勢，這讓我們深感病案編碼還需要加強鉆研，做得更好！”

圍繞“主要診斷”的填寫，在2001年、2011年、2016年相關文件中的表達也反映了不斷與國際接軌的過程。

以尊重事實為原則提升入組正確率

的確，鑒于病歷填寫的臨床操作邏輯與病案首頁填寫的資源配置邏輯差異，尊重診療與操作事實的基礎上，僅重新羅列主診斷、次診斷的順序就能實現病例支付“扭虧為盈”，個中竅門何在？科學性何在？是不是應該推而廣之，成為放之四海而皆準的“利器”呢？

從病案專家常彥鑫處，記者了解到這樣一個案例：一名患者因車禍傷入院，臨床診斷“前臂血管損傷，前臂神經損傷，前臂伸肌和肌腱損傷”，行“上肢肌肉縫合術、橈神經縫合術、橈動脈縫合術、伸指肌腱縫合術”。

臨床醫生首頁填寫的主要診斷選擇了“S59.700前臂多處損傷”。CHS-DRG分組結果為“IG19肌肉、肌腱手術”RW=0.80，總費用26445.83元，但按照支付政策，該病例會“虧損”16367.76元。

根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》主診選擇原則，多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。病案科校驗過程按照編碼規則提示進行了修改，以更為嚴重的“前臂神經損傷”作為主要診斷，CHS-DRG分組結果變為了“BJ11神經系統其他手術，伴嚴重并發癥或合并癥”，RW=3.70，該病例“盈余”17995.72元。

常彥鑫表示，從DRG支付和病種RW值的角度來看，這種修改呈現出好的效果，但同時也冒著巨大的風險，就是將病例骨科系統分組轉向了神經系統分組。

但這位患者事實上由骨科收治，診療過程也全部在骨科進行，因此，即使編碼規則提示有誤，仍需要結合臨床進行編碼，才能保障分組的準確性。常彥鑫同時肯定地表示，盈余和權重提升并不是醫療救治的目的，疾病編碼需要真實反映臨床診療過程，降低入錯組風險。

“我們需要以尊重科學為首要原則。”華中科技大學同濟醫學院附屬武漢同濟醫院骨科主任李鋒告訴記者，醫院在今年1月進入“全院醫保”時代，在短時間內快速適應DRG支付改革的要求，科室在強化學習、了解規則的同時，也持續反映疾病分組分類相關問題，他舉例，“比如我們骨科開展的頸椎后路手術，分組器就將其分到了神經外科，這就與事實不符，不論收費如何都需要改過來。”

疾病主診斷的定義變遷與最新導向

疾病主診斷關系重大，我國衛生行政主管部門在持續規范住院病人病案首頁填寫，圍繞“主要診斷”的填寫，在2001年、2011年、2016年相關文件中的表達也反映了不斷與國際接軌的過程。

在國際上，主要診斷分為兩種，一種叫“Primary diagnosis”，一種叫“Principal diagnosis”。前者是指患者住院期間最嚴重和/或資源消耗最多的診斷；后者則是指經研究確定的導致患者入院的情況。微信公眾號“老徐編碼”的一篇文章細致分析了上述變遷，我國2016版說明中引入了Principal diagnosis的概念，卻并未舍棄此前長期沿用的Primary diagnosis，因此文件中描述“主診斷”定義為“一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷”，文章同時表示，“這在一定程度上造成了醫院病案填寫實際工作中主要診斷選擇時的糾結。”

根據記者了解，在國家病案質控中心近期廣泛開展的“提高主要診斷編碼正確率”培訓中，填寫規則的導向弱化了“患者住院的理由”在主要診斷選擇中的作用，有專家介紹“‘入院目的’是可以變更的，因此主要診斷的最新定義又回歸到2016年之前的‘三最’，即對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長。”

無論是著眼患者的健康威脅，還是著眼時間與資源的消耗，這無疑都與DRG這一醫保付費工具的誕生初衷一脈相承，也是其科學性核心所在。

“主要治了什么就填什么！”上述文章強調了這一疾病編碼、主診斷填寫的不變之宗，與福建醫科大學附屬協和醫院涂曉嫻主任等醫院一線病案管理者的表述高度一致，她曾向記者表示，“如果過多考慮支付和盈虧，我們在編碼中出現高編、低編的情況就會更多，事實上這一方面不符合編碼的專業要求，另一方面也不可持續，因為醫保的政策會適時調整，而日常的監控也越來越嚴格！”

一位來自醫保監管第三方機構的專家就告訴記者，在近年來協助醫保部門做日常核查的過程中，看到醫院出于付費的考慮，往難度更高的病組靠、“高編”的情況是存在的，也較容易辨識，“隨著改革深入更出現了低編的情況，就是入到低一級的病組，但在這個病組的細分位置上可以占到價格的優勢，支付額度高于編在對應難度病組中偏后的細分位置上。”

“往大了說，病案科、編碼員事實上肩負有歷史使命！”胡燕生以沉著的語調告訴記者，病案編碼員的工作準則就是不能高編、低編、錯編、漏編，而站在我國DRG付費改革正全面開啟的歷史時間點，“一項錯、漏、高、低，事實上都會影響區域范圍內乃至更廣闊地區的整體醫療費用、救治能力的評估，這種影響不可小覷。”

智能校驗的同時更須及時總結經驗

不論從宏觀大局還是微觀視角，病案編碼的重要性已經深入人心，而在絕大多數醫院，相關能力提升的空間又是最大的，急迫性也是最強的。好在我們處在一個信息技術急速變革，大數據、人工智能快速融入醫院運行與管理能力的大時代。

浙江大學醫學院附屬第二醫院（簡稱“浙大二院”）副院長黃建就在本刊舉辦的直播會議上介紹，“在我們醫院，人工智能病案質控系統，從運行中到準終末，再到終末，都提供對應的質控。每天早上8點，把我們定義的重大缺陷發送通知給相應的臨床大夫，要求他們修正病歷，修改后再校正，提供每一個病歷的精準、全過程質控。”

黃建表示，在各項改革并行推進的背景下，編碼員和質控員不僅要懂編碼，還得懂臨床、懂解剖、懂病理，“要求越來越高了”。

如何在盡可能少的時間內補足傳統的短板，人工智能技術與高素質人才隊伍協同發力，成為最優解決方案。

在浙大二院，基于對病案內涵質量的精準與高標準定位（見鏈接1） 構建起的病案質控體系（見鏈接2） 更是在持續總結從臨床到病案管理部門各環節的認識與操作誤區基礎上，提煉羅列了一套負面清單，專業而細致。

黃建曾如是總結：

首先，在病案首頁中，病理診斷編碼缺失、中毒損傷原因編碼缺失較為常見，尤其是中毒損傷原因，無論是否作為主要診斷，均應該標明具體原因。

其次，如果病程記錄中出現過轉科記錄，那么在首頁中一定要體現出來；與此同時，住院記錄中還必須確保既往史與現病史信息不發生沖突。

再次，手術或操作編碼漏填、未使用合并編碼或者綜合編碼均會讓醫院在績效考評和付費中面臨損失。

比如一名患者創傷性顱內出血昏迷入院，住院期間持續性昏迷持續使用有創呼吸機治療，若未從病案首頁/醫保付費清單中體現，將產生嚴重的低編問題。再比如，據國際疾病分類學要求，當患者的心功能不全引發肺水腫時，應合并編碼至I50.1左心室衰竭，并優先編碼。因為相比于分別編碼，用左心室衰竭更能夠體現患者患病的嚴重程度。這也體現了掌握ICD編碼要求的重要性。

最后，基于對可能出現的醫患糾紛的提前考慮，病案首頁填寫中一定要謹防離院方式填寫錯誤，術者與知情同意書術者不一致等問題，比如手術記錄中的主刀醫師與手術知情同意書的主刀醫師不一致，容易在醫患糾紛中造成不利的局面。

在任何一家醫院，管理者都在強調臨床與病案部門的高度協同，浙大二院不僅從流程中做到連續、協同、快速反饋，同時也以“一個正確”“兩個清楚”的簡明扼要原則來要求臨床，從源頭做好病案質控。其中，“一個正確”指的是病案記錄與臨床行為完全一致，正確記載；“兩個清楚”指的是醫療目標要清楚，臨床證據要清楚。

談到醫院極為關注的入組率指標，黃建表示，在DRG付費的背景下，該指標代表著有多少的診療過程可被標準化、可被橫向比較，“只有正確的DRG組別，才能夠被正確地評價，才能夠指導醫務人員、指導臨床的工作。”

他同時坦言DRG并不完美，不意味著所有的病例都可以進入DRG的組別，不入組的病歷也不代表是錯誤的。因此，黃建希望醫院更應關注入組的正確率,不僅僅應該關注入組率，還要做好不入組病例的原因分析。

在DRG支付中，切忌為了編碼而編碼，為了減少“虧損”而分組，唯有尊重臨床實際的編碼規則才能保障DRG分組準確性，才能將醫院的DRG支付風險降到最低。專家們表示，從醫院管理者的角度，“我們終究需要培養一支懂DRG分組、集合運營與財務管理經驗的專業隊伍，形成和醫院編碼員有效的雙重審查，才能把醫院在DRG支付下的風險降到最低。”