長護險試點地區待遇保障政策比較分析

文/蔡海清

長護險試點地區政策碎片化問題漸漸顯現，如果現在不未雨綢繆，將會增加未來制度統一的整合成本。

根據《第七次人口普查統計公報》發布的數據，以2020年11月1日零時為標準時點，全國總人口1443497378人，60歲及以上人口占全部人口18.7%，其中：65歲及以上人口占全部人口13.5%；平均每個家庭戶的人口為2.62人，比2010年第六次全國人口普查的3.10人減少0.48人。這標志著我國不僅正在向深度老齡化社會邁進，而且家庭結構日益小型化。

隨著老齡化程度不斷加深，因衰老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數量將不斷增加，而家庭結構日益小型化的客觀現實又決定了單純依靠家庭成員為失能老人提供長期照護已經不可能，長期護理的社會化需求將越來越迫切。

2016年，根據黨的十八屆五中全會精神和“十三五”規劃綱要任務部署，人力資源和社會保障部制定頒發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《長護險試點指導意見》），決定在河北省承德市等15個城市開展長期護理保險制度試點工作。2020年，經國務院同意，國家醫保局、財政部聯合頒發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《擴大長護險試點指導意見》），提出人力資源和社會保障部原明確的試點城市和吉林、山東2個重點聯系省份按本意見要求繼續開展試點，其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點。

試點范圍的擴大和實踐經驗的積累，為下一步在全國范圍內全面開展長期護理保險工作奠定了扎實基礎。但另一方面，政策碎片化問題也漸漸顯現，如果現在不未雨綢繆，將會增加未來制度統一的整合成本。

待遇保障政策是長護險制度的重點，也是老百姓最關心的內容，本文試圖通過對各試點地區待遇政策進行對比分析，按照最大公約數原則，提出政策整合建議。

隨著老齡化程度的不斷加深，因衰老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數量將不斷增加，長期護理的社會化需求將越來越迫切。

關于保障對象

2016年，人社部在《長護險試點指導意見》中規定，長護險的保障對象為“長期處于失能狀態的參保人群”，“重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用”。2020年，國家醫保局、財政部在《擴大長護險試點指導意見》中則進一步明確為，“經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估認定的失能參保人員，可按規定享受相關待遇”。

在執行過程中，試點地區的政策差異主要表現在如下三個方面。

首先是長期失能的時間界定。承德、南通、上饒、安慶等城市規定為經過不少于6個月治療、病情基本穩定、生活不能自理、需要長期護理。

天津、成都、廣州等城市規定為經規范診療、失能狀態持續6個月以上，經評估認定符合重度失能標準。

日照等城市則規定為人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要醫護人員提供長期護理服務30天以上。

蘇州、石河子等城市則是籠統地規定為因年老、疾病、傷殘等導致失能，生活不能自理，經過一段時間治療、病情穩定后，需要長期護理的人員。

其次是重度失能的認定標準。多數地區將重度失能的認定標準確定為按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數評定量表)評定、總得分不高于40分的參保人員；長春市同時還將按國家《綜合醫療分級護理指導意見（試行）》確定的符合一級護理條件且生活自理能力重度依賴以及體力狀況評分標準（卡氏評分 KPS）低于（含等于）50分且屬于癌癥晚期作為重度失能認定標準；也有的地方（如濟南、濱州等城市）規定為按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數評定量表)評定、總得分不高于50分。

煙臺市規定為經評定、護理需求等級為三、四、五級。

上海市規定為經評估、失能程度達到評估等級二至六級。

再次是待遇保障的對象范圍。多數地區將長護險的待遇保障對象范圍規定為因年老、疾病、傷殘等導致生活自理能力重度依賴的參保人員，對年齡是否有限制以及失智人員是否納入等問題在文件中并未作出明確規定，也沒有失智人員等級評定標準。

少數地區作出了進一步的規定，如：南通市明確規定，根據照護保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員及失智老人納入保障。上饒市將失智人員納入長護險的保障范圍；南通市如東縣進一步明確為，按照《南通市簡易智能精神狀態檢查量表》評定，6周歲以上符合重度、中度失智標準的參保人員。

上海市規定試點階段，長護險待遇保障對象范圍暫定為60周歲及以上的人員。

威海市要求待遇保障對象參加基本醫療保險的繳費年限不少于5年。廣州市則規定職工社會醫療保險暫停參保或終止參保的，不享受長期護理保險待遇。新參保、暫停參保后重新參保以及欠繳后按規定補繳職工社會醫療保險費的，自享受職工社會醫療保險待遇起，同時開始享受長期護理保險待遇。

成都和濱州等城市對待遇保障對象的長護險參保繳費年限規定為，已連續參加長期護理保險2年以上并累計繳費滿15年。申請待遇時未繳足15年的,可按當年繳費標準一次性補足繳費年限后享受相關待遇。職工長期護理保險制度啟動前已參加職工基本醫療保險滿6個月,并在啟動后連續繳費的參保人員,不受該項條件限制。

基于試點地區工作開展實際，可以考慮按如下路徑進行政策整合和統一。

一是長期失能的時間界定統一為：經醫療機構或康復機構規范診療、病情基本穩定、失能狀態持續6個月以上。

二是重度失能的認定標準統一為：按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數評定量表)評定、總得分不高于40分。

三是待遇保障的對象范圍統一為：因年老疾病傷殘等原因導致生活自理能力重度依賴、長期護理保險繳費年限（含視同繳費年限，長護險開展之前的基本醫療保險繳費年限計算為長護險的視同繳費年限）不少于15年，其中：實際繳費年限不少于5年（工作起步的前5年不受此項規定限制）的參保人員。隨著長護險工作的深入開展，并根據籌資水平和基金運行情況，逐步將中度失能人員、60歲以下人員以及失智人員納入長護險的待遇保障對象范圍。

圖1 長期護理保險制度試點城市名單

隨著老齡化程度的不斷加深，長期護理的社會化需求將越來越迫切。

關于護理內容

人社部在《長護險試點指導意見》中作了一個原則性規定，即“參保人員接受長期護理保險定點服務機構的護理服務,發生的符合規定的護理服務費用(不含護理材料費、護理設備使用費)納入長期護理保險支付范圍”。國家醫保局、財政部在《擴大長護險試點指導意見》中籠統地規定為，“長期護理保險基金主要用于支付符合規定的機構和人員提供基本護理服務所發生的費用”。從我們手頭上所擁有的資料來看，國家相關部門目前并未就列入長護險基金支付范圍的護理服務項目及內容作出具體規定。

試點地區在具體實施過程中規定的服務項目內容則要詳細得多，整體來看，主要分為基本生活照料和專業護理兩大類，但差異十分明顯。

青島市的服務項目側重于醫療護理，包括但不限于以下項目：定期巡診、觀察病情、監測血壓血糖，根據醫囑執行口服、注射及其他給藥途徑；根據護理等級進行基礎護理、專科護理、特殊護理，嚴格規范消毒隔離措施；處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗、床上洗發、擦浴等一般專項護理；采集并送檢檢驗標本；指導吸氧機和呼吸機的使用；對病情發生重大變化病人及時處理，必要時協助轉診；在護理評估基礎上，對病人進行營養指導、心理咨詢、社區康復治療及衛生宣教，對病人及家屬進行健康教育和康復指導，進行心理干預；對終末期病人進行臨終關懷，通過照護和對癥處理，減輕病痛，維護生命尊嚴。

天津和上海兩市的服務項目以日常的生活照料為主，并兼顧與基本生活密切相關的醫療護理。荊門市根據居家護理、養老機構護理和醫療機構護理等不同護理模式規定了不同的服務項目內容。南通、蘇州、寧波等城市規定服務項目內容則主要是按類型進行分類，包括：清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復護理及清潔消毒等項目。

總體來說，各地列入長期護理保險基金支付范圍的護理服務項目，無論是在內容上，還是在數量上，差異都非常大，也是今后政策實行整合統一的重點和難點。建議國家醫保局會同相關部門，在充分考慮試點地區政策實際的基礎上，基于“最少必須”原則，盡快制定長護險基本護理服務項目清單，允許各地在此基礎上，結合當地實際和基金承受能力，補充擴展相關護理服務項目和內容。

保障標準與支付方式

人社部在《長護險試點指導意見》中規定，“根據護理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇保障政策,對符合規定的長期護理費用,基金支付水平總體上控制在70%左右。具體待遇享受條件和支付比例,由試點地區確定”。國家醫保局、財政部在《擴大長護險試點指導意見》中作出了進一步規定，“根據護理等級、服務提供方式等不同實行差別化待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區護理服務。對符合規定的護理服務費用，基金支付水平總體控制在70%左右。做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接”。

各試點地區根據上述文件精神，結合當地實際，規定了各自的待遇保障標準。

天津市規定：長期護理保險基金不設起付標準。入住定點護理機構護理床位接受規范的機構護理服務的，實行按日定額支付，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%。接受定點護理機構規范的居家護理服務的，實行按月定額支付，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%。

上海市規定：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。

承德市規定：在醫療保險定點醫療機構設置的符合規定的護理床位接受護理服務的，每床日結算定額暫定為60元；在定點護理服務機構、養老服務機構的護理床位接受護理服務的，每床日結算定額暫定為50元；在定點護理服務機構接受居家護理服務的，每日結算定額暫定為40元。超出結算定額的護理費用由保障對象個人或家庭負擔。定點護理服務機構實際結算費用低于定額標準的，按照符合護理保險報銷范圍的護理服務費用的70%支付。

長春市規定：入住定點的護理或養老醫療照護機構接受長期日常照料和醫療護理的參保人，發生的照護費用不設起付線，參加職工醫保的補償比例為90%，參加居民醫保的補償比例為80%。但沒有對居家護理作出相應規定。

南通市規定：在定點照護服務機構中醫療機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付60%，同時可按規定享受基本醫療保險住院待遇；在定點照護服務機構中養老服務機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付50%；接受定點照護服務機構提供上門照護服務的，照護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

蘇州市規定：入住機構的重度失能人員定額標準26元/天，中度失能人員定額標準20元/天；居家護理重度失能人員定額標準為30元/天，中度失能人員定額標準為25元/天。

安慶市規定：在協議護理服務機構中使用醫療機構護理床位接受護理服務的，長護保險基金支付60%（試點期間按不超過50元/天標準結算），同時可按規定享受基本醫療保險住院待遇。在協議護理服務機構中使用養老服務機構護理床位接受護理服務的，長護保險基金支付50%（試點期間按不超過40元/天標準結算）。

上饒市規定：重度失能參保人員由家庭居家自主護理的，統一按照每月450元的標準定額給付，按月發放。由護理機構上門服務的，統一按照每人每月900元的標準定額給付，按月結算。由機構護理的，不設起付線，按每人每月1080元的定額標準支付，按月結算。對超過定額以上的費用由失能人員承擔。

70%對符合規定的護理服務費用，基金支付水平總體控制在70%左右。

青島市規定：護理保險待遇不設起付線。參保職工接受醫療專護、護理院醫療護理、居家醫療護理、社區巡護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為90%；一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生接受醫療專護、護理院醫療護理、社區巡護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為80%；二檔繳費成年居民接受社區巡護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為40%。

成都市規定：支付標準根據失能等級對應的照護等級確定。其中重度一級、二級、三級分別對應照護三級、二級、一級3個照護等級。長期照護保險以照護等級對應的月定額標準為基數，按照機構照護70%、居家照護75%的比例進行支付。

石河子市規定：在協議服務機構提供護理服務發生的、屬于護理保險支付范圍及支付標準以內的、符合護理目錄的費用，不設起付線，由護理保險基金按70%比例限額支付，月度限額暫定為750元；在非協議服務機構或居家自行護理發生的護理費用，由護理保險基金按25元/日標準支付。

齊齊哈爾市規定：護理保險待遇不設起付線。參保人員在醫養護理服務機構接受護理服務的,每人日定額30元,由長期護理保險基金支付60%；在養老護理服務機構接受護理服務的,每人日定額25元,由長期護理保險基金支付55%；居家接受醫養護理服務機構或養老護理服務機構護理服務的,每人日定額20元,由長期護理保險基金支付50%。

廣州市規定：屬于長期護理保險基金支付范圍和支付標準以內的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用,不設起付線。入住長護定點機構（機構護理）的,其基本生活照料費用按不高于每人每天120元的標準按比例支付；居家接受長護定點機構提供服務的（居家護理）,按不高于每人每天115元的標準按比例支付。

從上面的對比分析可以看出，無論是待遇保障標準還是費用支付方式，各地的差別巨大，建議國家醫保局會同相關部門盡快制定具體的指導意見，明確待遇保障標準以及按人頭、按床日、按定額、按服務項目付費的具體場景和結算辦法。