結構-機制視角下長期照護政策執行偏差研究

常 成

一、引言

在人口高齡化的時代背景下，如何確保相關制度穩步發展并為數以億計的老年人提供有質量的養老服務，將是中國社會保障在“十四五”時期面臨的重大挑戰。①鄭功成：《面向2035年的中國特色社會保障體系建設——基于目標導向的理論思考與政策建議》，《社會保障評論》2021年第1期。黨的十八大以來，中國政府加強了對養老服務事業的財政投入力度，相關部委圍繞長期照護開展了養老服務遞送模式建設、專項養老服務補貼、長期護理保險試點等一系列工作，極大地提升了養老保障的水平，形成了社區居家養老服務、機構養老服務、醫養服務、互助養老等多樣化機制共同發揮作用的養老服務體系。②郭林：《中國養老服務70年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3期。但遺憾的是，這些社會政策未能從根本上改善失能失智老年人群體的生活狀態，也未能有效瞄準和滿足長期照護對象的實際需求，出現了較為明顯的執行偏差和走樣現象。具體來說，政策偏差可概括為以下三類。第一，旨在解決照護依賴問題而投資修建的各類養老機構更多收住健康老年人群體，而非失能失智老人。第二，旨在從供需兩端補給長期照護事業的各級各類財政補貼失去了長期照護的屬性和意義，發生了不同程度的群體錯配。此外，旨在為失能失智老年人提供經濟補償的長期照護保險財務可持續性明顯不足且覆蓋人數相當有限。由此，一項旨在“雪中送炭”解決失能失智老年人照護問題的政策一定程度上演變成為健康老年人“錦上添花”提供多種服務的福利。

本文在批判借鑒現有研究成果的基礎上，依托大量實地調研材料，以結構-機制分析視角統御先行研究，力求重新審視和剖析長期照護政策執行失真的原因和各種執行亂象頻出背后的實踐邏輯，挖掘政策執行失準和走樣的根本動因。為避免泛泛而談，將借鑒西方社會政策過程研究的經典理論并結合我國特殊的政治體制因素，構建一個適用于中國長期照護政策執行偏差分析的研究框架，嘗試提出能夠揭示科層組織運作模式的分析維度，以期提供更具參考價值的政策創新，為我國長期照護政策執行的研究添磚加瓦。

（一）基本概念

本文主要涉及兩個基本概念：長期照護政策和政策執行偏差。從長期照護政策的界定來看，筆者將其定義為針對失能失智老年人建立的包含長期照護服務、長期照護管理、長期照護規范和長期照護籌資等一系列政策知識體系和實踐運行體系。①楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016年第11期。從政策執行偏差的定義來看，存在廣義和狹義之分。廣義上的政策執行偏差雖然累積并體現于政策執行層面，但對這一結果的考察應貫穿社會政策的全過程，即涵蓋政策選擇、政策制定、政策執行、政策評估等階段，而不單單局限于基層政府部門實踐邏輯的闡釋上。從狹義的理解來看，政策執行偏差預設政策的制定和不同層級政府對政策的再規劃或細化不存在問題，偏差完全由基層政府的行事特征和運作方式所導致。②陳家建等：《科層結構與政策執行》，《社會學研究》2013年第6期。基于政策文本梳理與深入調研，本文以廣義的理解方式，將其定義為政策執行產出部分或完全背離了政策目標的期望，并由此引發實踐效果受損的一種政策現象。

（二）理論基礎

本文的理論基礎是結構-機制分析基本原理、路徑依賴和變通執行。在結構-機制分析原理中，結構是指某種有形或無形的社會差異的概括和某種國家或機構的行為所造成的結構性影響，而機制是“一組有著固定互動規律的因果關系”。③趙鼎新：《論機制解釋在社會學中的地位及其局限》，《社會學研究》2020年第2期。一般來說，機制對于社會結構具有明確的從屬性，當研究者認為兩類社會現象之間有因果關系時，“既可以指解析得非常清楚的微觀層面的機制性關系，也可以指包含許多或清楚或不清楚的機制性關系的宏觀結構性因果關系”。④趙鼎新：《論機制解釋在社會學中的地位及其局限》，《社會學研究》2020年第2期。由此，結構-機制分析的范式是針對各種具體經驗問題來找到不同的結構性現象或相應的解釋機制，尤其在面對復雜的政策問題時，既應考慮到中國政治的體制性因素和府際關系的結構性特征，關注宏觀的社會結構，更要分析和挖掘在具體情境中的微觀解釋機制，發現困境背后真實的因果關系，提出更加行之有效的政策選擇，避免用宏觀結構理論解釋一切經驗問題的傾向。路徑依賴理論鑒于其社會性構成，可理解為在制度變遷的過程中存在著自我強化的機制，這一機制使制度或政策及身處其中的個體一旦走上某條路徑，它的既定方向就會在以后的發展中得到不斷強化，進而形成某種慣例化的行動和按既定規則行事的社會認知，并對當下的行為方式產生特定影響。①Gail M.Heffernan,"Path Dependence,Behavioral Rules,and the Role of Entrepreneurship in Economic Change:The Case of the Automobile Industry," Review of Austrian Economics,2003,16(1).變通執行則是一種策略或行為方式，即在未改變制度的正式程序前提下，自行做出改變原初政策中某些部分的決策，從而推行一套經過改變的制度安排來應對上級政府和部門的檢查。②周雪光：《基層政府間的“共謀現象”——一個政府行為的制度邏輯》，《社會學研究》2008年第6期。這一理論以自由裁量權的方式享有部分實際控制權，因而當央地利益沖突或政策本身存在缺陷時，地方和基層更傾向于消極應付、形式遵從或修改對抗來自于上層政府的決策。需要特別說明的是，政策變通執行和政策創新無關，變通蘊含著被動和消極應對之意，而創新重在強調整套政策體系的積極改進。③Michael Mintrom,Sandra Vergari,"Charter Schools as a State Policy Innovation:Assessing Recent Developments,"State &Local Government Review,1997,29(1).

（三）分析框架

為深入闡釋長期照護政策過程，本文依據調研情況和西方經典政策過程理論構建了我國長期照護政策執行偏差的分析框架（圖1）。

圖1 我國長期照護政策執行偏差分析框架

基于此，本文將政策選擇階段視為長期照護政策執行偏差的邏輯起點，將政策制定階段作為長期照護政策執行依據的內在沖突，將政策執行階段作為長期照護政策執行偏差的發生過程，在深入剖析各政策過程階段所產生的具體問題基礎上，力求描繪長期照護政策執行困境的全過程。作為一項經驗研究，也希望在貢獻經驗事實的基礎上，能在政策過程模型方面做一些貢獻。

二、理念偏差與界定失準：長期照護政策執行偏差的邏輯起點

一項社會政策從社會訴求被識別并提上議事日程到形成政策選擇的過程中，價值理念和概念界定至關重要。本文選取18 項以中央人民政府（即國務院）為發文主體的政策文本作為本節的研究對象，④依據一定的搜索方式和選取原則，得到18 項政策文本作為本節的研究對象，檢索時間為2011年1月1日至2016年12月31日，詳細政策文本可參見畢業論文表4—1。嘗試由此解讀長期照護政策選擇階段的價值理念與概念界定。

（一）理念偏差下的政策安排錯位

對政策文本進行話語分析可發現，國家層面的長期照護政策選擇尚存在理念誤區，觀念仍未突破固有思想的束縛，表現為一種依賴于傳統家庭照顧的國家保障制模式。

第一，概念理解偏頗。多個政策文件將“長期照護”和“養老”兩個相近卻不同的概念混為一談，長期照護政策尚未形成一個獨立的政策話語體系。而“養老”和“長期照護”兩個概念雖然在保障手段、資金籌措和服務遞送方式等方面有交叉和重疊之處，但在理念上卻存在顯著差異。“養老”作為我國傳統語言詞匯，經常與“盡孝”等詞匯連在一起使用，表達子女對老年人所應盡的照顧和奉養義務，所以其重點強調家庭觀念和孝道文化。而“長期照護”所強調的是在特定的經濟、政治、文化和社會背景下，由于現有社會保障制度仍無法滿足、家庭照顧功能持續弱化、個體難于承受康復護理服務費用而構建的一種多主體參與的制度性安排。如果將適用群體和政策觀念不同的詞匯等同，以傳統認知去建構長期照護體系，則勢必會導致長期照護政策無法成為獨立于健康老年人的綜合性服務政策，出現制度依附性困境。①楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016年第11期。

第二，供給模式失衡。政策文本中“機構”和“補貼”是高頻用詞，卻較少能找到對長期照護服務供給模式的論述和要求，諸如精神慰藉、康復護理、醫療保健、家政上門等服務形式雖有提及，但如何建設的具體意見和扶持或優惠性政策未作說明。毫無疑問，長期照護政策需要有養老機構作為載體，為完全失能失智的老年人提供更加安全和專業的照護服務，也需要有現金補貼作為保障，使有照護需求老年人的潛在需求轉化為有效需求，但更需要注意和明確的是，長期照護服務是設施建設、現金補貼及其他物質性支持措施的根本歸旨，長期照護政策的本質也就在于此。②林艷等：《為什么要在中國構建長期照護服務體系?》，《人口與發展》2009年第4期。作為一項基本公共服務政策，其核心目標是逐步建立起生活照顧服務體系、醫療康復服務體系和社會支持服務體系。③楊團：《以家庭為本、社區服務為基礎的長期照護政策探索》，《學習與實踐》2014年第6期。

第三，籌資模式混亂。從政策文本中可以清晰地梳理出三種籌資模式，第一種是以政府為責任主體的社會救助模式，黨和政府將失能失智的老年人視為社會救助的對象，并積極探索相關重點保障和特殊扶持計劃。第二種是多方共擔的社會保險模式，集中體現于2016年人社部關于開展長期護理保險制度試點的指導意見中。第三種則是形式多樣的商業保險模式，強調依托市場機制作用和商業健康保險專業優勢，加快發展多種形式的長期商業護理保險產品。盡管有政策文件提到過構建多種籌資渠道并行的模式，但對其相互關系和層級體系卻沒有相應的說明。

（二）界定失準后的政策要素失真

基于政策文本分析，本文難于總結出長期照護的具體內涵，更無法回答這個外來術語所針對的目標群體、涉及的服務內容和采用什么樣的服務遞送模式等一系列社會政策的基本問題。

首先，具體內容失真。雖然有生活照料、護理康復、精神慰藉、家政服務、緊急救援、臨終關懷等與長期照護有關的服務內容，但多是零碎和分散的，散見于政策文本中的老齡服務、社會保障、醫療衛生等部分內。唯獨國務院關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見中，從殘疾人的視角出發，對長期照護做出“因殘疾產生的特殊護理消費品和照護服務支出持續6 個月以上時間”的界定。

其次，目標群體失真。筆者發現存在兩種認知傾向值得注意和警惕，因為目標群體一旦界定失準，必然導致政策對象混淆。第一種認知傾向是泛化目標群體，將失能失智老年人與所有健康老年人群體相混淆。第二種認知傾向是窄化目標群體，僅僅關注經濟困難（在最低生活保障線以下）的失能老人或殘疾人老年群體。所謂“失能失智”可以理解為一種日常活動受限的狀態，也是絕大多數老年人必經的衰老過程，即從生理機能的弱化到部分身體器官功能的喪失再到全部喪失，從輕度記憶障礙到逐漸呆傻再到生活完全不能自理的“阿爾茨海默癥”。

最后，服務遞送模式失真。現有政策文本呈現出重機構、輕居家和社區的模式選擇。盡管從理論上說，機構照護所提供的照護服務在三種模式之中最為專業化和標準化，可以最大限度地延緩失能老年人某些老年慢性病的發展。但在人力資本不斷提升的中國，未來可以預見機構照護的費用將會進一步增加。與此同時，受傳統文化和孝道觀念的影響，老年人對家庭及所在社區有著強烈的依賴感。

三、明晰性模糊與一致性缺失：長期照護政策執行依據的內在沖突

理性發展的社會政策過程預示著，政策循環中一旦其中某一個環節出現問題，或沒有遵循科學化的流程發展演進而來，勢必將影響之后的社會政策過程實踐，并成為研究和分析的邏輯起點。①薛瀾、趙靜：《轉型期公共政策過程的適應性改革及局限》，《中國社會科學》2017年第9期。本文選取38 項以國務院組成部門（即國家部委）為發文主體的政策文本作為本節的研究對象，②依據一定的搜索方式和選取原則，得到38 項政策文本作為本節的研究對象，檢索時間為2015年10月30日至2019年12月1日，詳細政策文本可參見畢業論文表5—1、5—2、5—3 和5—4。對政策制定階段的“理想化”長期照護政策進行剖析和探討。

（一）明晰性標準模糊

社會政策的明晰性既是政策制定所必須遵循的原則，更是政策得以有效執行的前提條件。作為一項旨在解決社會問題的規范性文件，理應具備明確和清晰的特征，否則會因執行者對政策預期目標的誤解而造成政策執行偏差和走樣現象。

第一，尚無統一的失能失智分級分類標準。民政部建立的老年人補貼制度和殘聯推動的重度殘疾人護理補貼制度都離不開明確的分級分類標準。如果沒有關于失能老年人的分級標準和殘疾人傷殘等級的劃分，在實際執行過程中必將導致補貼對象難以瞄準，有梯度的差異化補助體系無法構建。同樣地，人社部和衛健委離開了長期照護對象的分級分類標準，不僅“醫”和“養”的服務邊界難以界定，而且線上評估申請、線下精準服務的新模式也無從談起。

第二，缺乏完整的長期照護需求評估體系。長期照護需求評估體系是指對具有照護需求且符合規定條件的失能失智老年人，按照統一的評估標準，依申請對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，進而確定評估等級和需要的服務項目，包括評估標準、評估機制、評估流程、評估實施、評估費用、評估結果等一系列的內涵。③陳芳芳等：《老年照護需求評估的內涵、實踐與制度構建》，《宏觀經濟管理》2019年第10期。無論是民政部開展的居家和社區養老服務改革，還是衛健委所倡導的醫養結合模式，都需要厘清具體的生活照顧、康復護理和專業醫療服務項目，并以失能失智老年人的需求變化為核心，形成多種服務類別、內容和項目互通互聯的照護序列。

第三，未能建立長期照護的質量評價系統。長期照護政策的落腳點是為失能失智老年人群體提供優質且可以信賴的長期照護服務，而如何保證服務的質量則有賴于一套科學、完整的評價系統。當前，我國沒有任何國家部委就家庭照護、社區照護或機構照護中的任何一種服務遞送模式建立系統的質量評估體系。更有學者指出，我國養老機構服務水平欠缺、發展緩慢的深層根源就在于對照護服務質量評估的重視不足，缺少識別和評估長期照護服務狀況和質量的科學評價系統，進而導致了“低質量-低入住率”的惡性循環后果。①關信平、趙婷婷：《當前城市民辦養老服務機構發展中的問題及相關政策分析》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》2012年第5期。

第四，缺少長期照護保險制度的必要規定。因缺乏對目標群體、資金籌集和待遇支付等制度核心要素的明確規定，導致各地區在這些政策關鍵要素上的差異性太大，籌資渠道和保障水平千差萬別，并出現了嚴重的長期照護保險碎片化局面。②鄭秉文：《從“長期照護服務體系”視角分析長期護理保險試點三周年成效》，《中國人力資源社會保障》2019年第9期。從準入機制來看，15 個試點城市出現了多種失能判定標準，包涵但不限于《日常生活活動能力評定量表》、“身體-精神/認知-溝通/社交”失能綜合評定量表、《上海市老年照護統一需求評估標準》。從籌資主體看，各試點城市也是不盡相同，比如青島市、寧波市等采用醫保基金直接劃轉的方式，齊齊哈爾市將醫保基金與個人繳費相結合，承德市、蘇州市等地區加入了財政補貼渠道，而上海市、成都市則在此基礎上又新增了單位繳費或是照護服務機構繳費方式。有學者指出，因籌資方式不同而帶來的籌資水平差異已經達到近40 倍之多。③楊菊華、杜聲紅：《長期照護保險資金籌措：現狀、困境與對策思考》，《中國衛生政策研究》2018年第8期。

（二）一致性標準缺失

社會政策的一致性是指為解決同一社會問題而出臺和制定的所有政策文件應遵循和保持一致性，即政策的指導思想和基本原則相統一，政策的具體內容可以有所側重，但其預定目標和方向必須一以貫之。反之，則會造成政策效果分散、資源難以統籌。

長期照護政策的一致性缺失集中體現在部門間的指導思想和工作重點不一致上。首先，民政部以社會救助為原則。民政部出臺的相關政策文本雖然涉及醫養結合、居家養老服務等領域，但從發文頻次和政策話語表述方式上來看，遠不及建立補貼制度和興辦養老機構兩個方面的重視程度。從建立多種形式的財政補貼制度來看，截至2016年底，已有26 個省(市或自治區)出臺了高齡津貼補貼政策，20 個省(市或自治區)制定了養老服務補貼政策，還有17 個省(市或自治區)試行了護理補貼制度。其中反復提及的“經濟困難失能老人”和“經濟困難的高齡老人需經縣級以上民政部門核定”等話語表述，表現出明顯的“兜底”政策意涵。從投資和興辦養老機構來看，繼續投資建設公辦院的同時，更以同民間資本合資的方式加大了對營利性養老機構和公辦民營養老院的扶持，但幾乎不涉及任何失能失智老年人醫療服務需求的表述。此外，殘聯因其群團組織的特殊性質，無法自行設立長期照護服務，因而多數政策文件同民政部、財政部聯合發布，指導思想也同樣遵循社會救助原則。其次，衛健委以治療為中心取向。通過醫養結合模式來構建社區衛生服務體系，進而解決失能失智長者的長期照護問題。這一方式不僅瞄準了長期照護對象最為需要的服務遞送模式（即社區）開展工作，而且具有極強的可操作性，但在所發布的政策文本中更多傳遞出失能失智老年人是病人，需要通過專業醫療的方式來解決的信息。在具體內容方面偏重于巡診入戶、家庭病床、打針喂藥等，較少涉及生活照顧層面。同時，評估工作中所使用的老年綜合征罹患情況（試行）量表尤其突出疾病的因素。最后，人社部沿襲醫療保險的思路。也正因此，多數試點城市長期照護保險的建構原則表現出醫療保險的路徑依賴效應，在制度慣性的作用下更關注醫療護理的報銷，而忽視其他長期照護服務模式中非醫療方面所發生的費用。

四、變通執行與碎片化管理：長期照護政策執行偏差的發生過程

“理想化”的政策會在達成共識后，進入到一個高度分化的科層結構中。在條塊相互制衡的執行格局下，相關主體的行動邏輯會對政策執行的效果產生不同程度的影響。由此，本文依托對J 省多地的實地調研和選取的116 項政策文本，①依據一定的搜索方式和選取原則，得到116 項以調研地區省、市、區三級人民政府為發文主體的政策文本作為本節的研究對象，檢索時間為2015年1月1日至2019年12月31日，詳細政策文本可參見畢業論文表6—1、6—2、6—3、6—4、6—5 和6—6。探討和剖析基層政府及其相關行政部門的實踐特征。

（一）縱向結構：壓力型體制下的變通執行

面對中央政府將老齡工作作為政治任務，地方政府設置了“硬指標”“強激勵”“一票否決”等考核機制，表現出強烈的壓力型體制運作特征。但當這一機制傳導至基層政府，實際上需要扮演好兩種角色，在對上“完美行政”與對下“自主性需求”中間進行選擇，②Kevin J.O'Brien,Lianjiang Li,"Selective Policy Implementation in Rural China," Comparative Politics,1999,31(2).以致于在政策執行過程中采取“共謀”、③周雪光：《基層政府間的“共謀現象”——一個政府行為的制度邏輯》，《社會學研究》2008年第6期。造假等非正式措施，并最終塑造了策略主義的運作模式，出現了多種形式的變通執行現象。

1.壓力型體制：長期照護政策執行的制度基礎

基層政府在長期照護政策執行上符合壓力型體制的基本特征。第一，量化的任務分解機制。以J 省多地養老機構數和床位數的建設為例，國家層面的長期照護政策立足養老服務供給嚴重不足的現狀，提出了大力加強各類養老機構建設的要求，設定了社會養老床位數達到每千名老年人35 張的目標。J 省據此迅速做出了回應，提出“每個縣（市、區）至少建設1 個以供養城鎮“三無”人員、農村五保對象以及城鄉低保和低保邊緣家庭等經濟困難老人為主的綜合性公辦養老機構”，要求到2020年底，全省民辦養老機構的床位占全部養老機構床位總數70%以上。此外，還設定了“養老床位總數達到24 萬張，每千名老人擁有養老床位達到36 張”的目標。接到任務的C 市同樣在很短的時間內發布了指導意見，要求每個縣（區）、開發區至少新建1 所綜合性公辦養老機構，繼續降低社會力量舉辦養老機構的準入門檻，還提出了養老服務床位達到5.8 萬張，每千名老人擁有養老床位40 張的總體目標，基本相同的情況也出現在K 區和L區的年度計劃中。第二，多部門的解決動員模式。這一動員模式突出表現為兩種方式。一是帶有明確部門或組織指向的政策安排。多數文件以括號的形式注明責任部門，并在所涉部門之后加上類似“按職責分工負責”這樣的表述和要求。二是聯席會議或臨時工作小組模式。這種工作模式并非一個實體組織，更多的是一種工作機制，致力于協同各部門之間的工作，更好地發揮不同職能部門的作用。第三，多層次的評價考核體系。政策文件中呈現出“顯性”和“隱性”的話語方式。一方面，直接以“加強考核檢查”或“嚴格績效考核”為標題，單列出本級政府的評價指標，以警示和督促基層政府盡快研究落實。另一方面，在“發展目標”“組織領導”等部分隱含考核評比之義。比如“對建筑面積低于XX 平方米的養老機構免予環評”“對XX 養老服務項目優先予以配套資金支持”等表述。正是為了完成層層加碼的政治任務、通過“硬指標”的考核評價體系和謀求職位上的晉升，基層政府通過“變通”的策略推行了一套經過改變的制度安排。①劉驥、熊彩：《解釋政策變通：運動式治理中的條塊關系》，《公共行政評論》2015年第6期。

2.選擇性變通：基礎設施的選擇偏好

選擇性變通是指政策執行的主體由于自身認知、利益關系或價值觀念等因素的影響而產生了對政策內容片面理解、有意曲解和故意肢解的行為。這一變通方式因具有廣泛深厚的合法性基礎而經常出現在基層政府的行動邏輯之中，甚至在某些領域已經變得普通化和常規化。②曾凡軍：《政治錦標賽體制下基層政府政策選擇性執行及整體性治理救治》，《湖北行政學院學報》2013年第3期。

K 區的一位負責老齡事務的工作人員介紹說：

省里對咱們各區的（養老）床位數是有要求的，之前差得多呢（和考核指標相比），投（資）基礎設施是有道理的，經驗成熟啊，實實在在就在那，拿這個錢培育居家養老（服務商）那才一場空呢，后錢沒看見（成效），更沒有用在實處啊。

這一情況雖然在2018年開始有所轉變， 但基于筆者的調研感受，基層政府的投入方向雖然涉及義診、送餐等養老服務，而主要資金流向和關注點仍在于基礎設施建設，諸如為居家養老服務中心裝修、購置運動器材、娛樂設備和生理檢測儀器等。比起養老服務產業、長期照護服務體系培育周期長、見效慢等缺點，投資養老機構、居家和社區養老服務中心的基礎設施具有經驗相對成熟、周期較短和工作量直觀的特點，也有利于迎接上級部門的參觀和考察，形成所謂的亮點工作。③許漢澤、李小云：《精準扶貧視角下扶貧項目的運作困境及其解釋——以華北W 縣的競爭性項目為例》，《中國農業大學學報（社會科學版）》2016年第4期。

3.歪曲性變通：“偷梁換柱”的養老服務券

歪曲性變通是指政策執行主體的做法在內容或形式上完全背離了原初設計，雖然并未通過虛報造假或非正式關系等方式消極地完成任務，但卻是造成了政策執行的失真性。

C 市于2015年開始對城區內居家養老的城市“三無”老人、低保和失能老年人群體進行補貼，具體做法是按每人每月200 元標準發放養老服務券。次年伊始，這一政策的受益群體擴大為全市城區內60 周歲以上失獨老人和80 周歲以上空巢老人。暫且不考慮失能群體的實際覆蓋面，養老服務券的推行可以為有長期照護需求的失能老人提供經濟上的補貼和具有長期照護性質的服務。然而，筆者在調研過程中看到的卻是另外一種景象。因制作、印刷的繁瑣和找零、結算實行起來比較復雜，養老服務券已經不復存在，取而代之的是養老服務卡。工作人員介紹到：

哪有什么養老券啦，咱們區改的都算晚的了。這要是放以前，每個月光發下去、拿回來（回收養老服務券）就得折騰小一周（時間），后來多少錢（面值）都有，分起來更麻煩。現在好了，每個月最后一周就（拿）走了，都省事，老人也省得經管（存放）了。

在詢問到養老服務卡的服務項目和功能時，這位工作人員繼續補充說：

比之前（使用養老服務券時候）強多了，現在可以直接拿到超市就用，買啥都行，米面油啥的，（老人們）覺得比原來好。之前有些項目暫時不能用了，變成卡之后和干買賣一樣，得扣稅。小來小去（小型）的個體戶很多通不過銀行那邊的審核，有的生意本來也不行，再讓他上（交）稅索性就不干了。

這一看似積極的轉變卻使本該具備的養老服務性質和培育居家服務提供商的初衷發生改變，對于失能老人更失去了補貼的意義，購物卡和長期照護所需要的服務幾乎沒有任何關系可言。

4.敷衍性變通：“達標”的床位與停滯的長護險

敷衍性變通是指政策執行主體在執行過程中抱有“得過且過”的態度，采取只做表面工作的方式完成任務或計劃而沒有真正落到實處，或者是執行起來前松后緊、虎頭蛇尾。①賀東航、孔繁斌：《公共政策執行的中國經驗》，《中國社會科學》2011年第5期。

第一個案例是關于K 區養老服務格局的構建。“9073”和“9064”是我國養老服務的政策文件和學術研究中較為常見的表達，也是對三種不同養老服務模式的一種理想比例劃分。有趣的是兩種模式從未出現在國家層面發布的相關通知和實施意見中，卻成為了大部分省份養老服務格局的明確定位。J 省也不例外，按此比例計算了當前的供給差距，并將“硬指標”傳達給下轄的各市（區），也由此形成了居高不下的空床率。第二個案例是關于C 市的長期照護保險制度。雖然在五年的發展歷程中取得了一定的積極成效，但推行以久的制度遲遲無法走進家庭和社區，仍停留在46 家定點機構。K 區一家養老機構的經理介紹說：

咱們這長護險（推進的速度）確實慢，好幾次說快（進入家庭和社區）了，都因為點事一直推（遲）。成都（市）、上海（市）早都有了居家照護服務清單，報銷起來也和機構一樣比較簡單。其實一開始（19年中期）區里開會告訴我們，今年年底可以啟動，最近聽說是夠嗆（推遲）了，因為委托商業保險公司的投標又出了點問題……好像正經（確實）還得一陣（時間）。

（二）橫向結構：路徑依賴下的碎片化管理

長期照護政策具有明顯的多屬性特征，需要各部門和組織間的相互配合與通力合作以達成原初政策目標。但遺憾的是，不同部門在路徑依賴的影響下仍沿襲對原有職責的執行理念與原則，在長期照護領域各行其是且溝通不暢，無法統籌照護資源與整合相關服務，形成了這一政策在標準、服務和經辦上的管理“碎片化”局面，并最終降低了失能失智老年人群體的獲得感，讓政策效果大打折扣。

1.路徑依賴：長期照護政策執行的制度慣性

基于對政策文本的分析，不同職能部門在長期照護政策的執行中工作重點具有明顯的異質性，同時，理念原則不一致且推進動力也大相徑庭。民政部門的工作更多是兜底性的基礎工作，關注經濟因素和極端狀態。在此原有路徑的影響下，各項養老補貼的發放也復制了既定工作機制，即秉持著社會救助的原則，從低保或五保戶中再挑選一定比例的高齡、失能或失獨等老年人群體，而這一方式既無法普惠，更難以應對快速增加的失能失智風險。醫療保障部門在面對完全由醫療保險劃撥而形成的長期照護保險制度時，自然遵循醫療保險的運作方式，將醫療相關的部分列入報銷目錄而忽略了生活照顧產生的服務費用。衛健部門則在推進醫養結合和社區衛生服務的過程中始終視失能失智老人為病人，依照疾病治療的思路慣性為長期照護對象提供固有的服務項目。總之，不同職能部門受路徑依賴的制約，在長期照護政策執行中依然遵循著各自獨有的慣例化行動方式。

2.標準碎片化：失能評定的三把標尺

C 市機構養老在失能失智老年人照護分級評估標準上差異明顯、依據原則分散，尚未形成統一的共識性規范。從依據原則來看，民政系統出臺的《老年人能力評估》行業標準、衛健委系統印發的《護理分級與自理能力分級評估》行業標準和J 省人社系統規定的日常生活活動能力評定標準并存。與普通養老機構不同，長期照護保險定點單位則遵循人社部門的失能分級標準。相較于老年人能力評估量表，ADL 偏重對身體功能的損傷程度及老年人生活的獨立程度，但指標中不包含任何認知功能和精神狀況的檢測，因而將有長期照護需求的失智半失智老人排除在制度之外。此外，部分護理院和康復醫療中心依據衛健委系統印發的《護理分級與自理能力分級評估》建立分級標準。

3.服務碎片化：分散割裂的一套項目

K 區Z 社區養老服務站開展了7 大類29 項養老服務項目，具體包括人工助浴、洗滌縫紉、家政服務、維修服務、營養膳食供應、護理清潔、醫生坐診和日托等。同在K 區的J 社區依托老年日間照料中心提供了涵蓋送餐喂餐、個人衛生護理、陪同就醫、房屋打掃、衣被清洗等4 大類15 項服務。但這些服務項目并非都是由社區所提供的，其參與主體有居家養老服務中心（站）、家政公司、醫院、社會工作組織和志愿者組織等。在社區行政化、為老服務精力非常受限的背景下，社區更多地承擔提供服務場地和推薦宣傳的責任，而具體服務項目由上述主體與社區合作展開。這些服務項目是極其分散的，片段化、割裂的單項服務完全無法滿足失能失智老年人及其家屬的實際需求。同時，這些分散提供的項目還存在供需不匹配的情況。大多供給主體關注老年人的日常生活照顧，而長期照護對象同樣急需的康復護理服務在居家和社區層面嚴重缺失。

4.經辦碎片化：“數據平移”與“存量老人”

就“數據平移”等問題，K 區民政局的工作人員表示：

在15年5月1 號前入住定點機構的老人，需求評估是由咱們（民政局）負責的，資料信息也自然保存在（民政）系統中，而1 號之后開始實行長護險，（老人的評估等工作）醫保部門（負責）管理。所以呢，在實行之后申請長護險的老人就簡單點，直接進新系統（向醫保局）申請就行，而早前在民政評估的老人就需要將信息和數據，從當時的民政平臺平移到醫保系統，這就是你說的“數據平移”，我們也稱這部分老人為“存量老人”。

民政部門的老年照護統一需求評估應用于養老機構的床位建設規劃，其經辦模式類似于養老服務補貼的發放辦法，醫保部門的失能等級評定則更多作為支付醫療保險待遇的依據，其實踐模式采用社會保險的經辦方式。而當兩個職能部門在面對長期照護保險這一新政策時，都從既有路徑出發組織照護資源和相關服務，忽略了業務重疊部分的工作內容，進而造成了部分失能失智老人的長期照護保險申請無法獲批。

五、結論與建議

基于政策文本分析和多地調研體會，本文認為壓力型體制下基層政府的變通執行和路徑依賴下相關職能部門的碎片化管理直接導致了我國長期照護政策執行的走樣和失真，但如果繼續深究基層政府和相關部門的實踐邏輯，我們很難將政策出現如此偏差的根源歸咎于此。按照本文構建的分析框架，從我國長期照護政策選擇階段來看，國家層面出臺和印發的政策文件呈現出理念偏差的誤區與界定失準的問題。具體來說，長期照護的觀念仍未突破固有思想的束縛，表現為一種依賴于傳統家庭照顧的國家保障制模式，不僅將“長期照護”與“養老”概念混為一談，還存在供給模式失衡和籌資模式爭議的困境。與此同時，由于未對長期照護的內涵及其外延做出清晰界定，長期照護政策在具體內容、目標群體和服務遞送模式等方面也含糊不清、理解出偏。從我國長期照護政策制定階段來看，民政部、人社部、國家醫保局、財政部、衛健委和殘聯等部門出臺的具體政策表現出多重科學性標準的欠缺，存在明晰性標準模糊和一致性標準缺失。由此，不難發現，長期照護政策是在社會政策過程的層級距離中一步步犧牲了原初目標，而執行層面多種亂象的產生不完全是基層政府及其職能部門變通執行和碎片化管理的結果，更是之前長期照護政策過程階段積累的認知謬誤塑造的。就此而言，這一政策出現如此偏差的癥結就在于政策選擇階段的理念偏差與界定失準。

針對當前長期照護政策執行偏差困局，本文提出三方面矯治策略和政策建議。第一，在宏觀選擇層面，從觀念性變革出發，一是要針對我國失能失智老年人照護需求的實際情況，形成政策觀念和具體方法的統一體，政策安排從供給側發力走向需求側推動。二是應更加謹慎地推進長期照護保險建設，在試點過程中及時總結經驗與教訓。第二，在中觀制定層面，圍繞政策的科學性強化展開，在發展形成具有中國特色、符合我國國情的失能失智分類標準和評估體系的基礎上，進一步劃清國家、市場、家庭、個人等主體在長期照護政策中的基本責任和首要任務，從而實現照護服務的多元化供給。第三，在微觀執行層面，以整體性治理為策略，從縱向層級性治理和橫向多屬性治理兩方面矯正和消解壓力型體制與路徑依賴的影響，減少不可能完成的任務，避免“政績工程”“三把標尺”等現象的再次發生。

作為一項經驗研究，筆者進入了長期照護政策執行的特定場景，在為期一年追蹤調研J 省多地相關行政部門和各類養老機構的基礎上，貢獻了大量經驗事實和可供參考的訪談素材。在研究視角上，本文構建了長期照護政策分析的研究進路和模型，形成了一整套有別于政策執行通用概念的分析框架，將長期照護政策執行的具體問題放回到科層組織內部去深入考察，并以結構-機制分析來解釋政策過程中不同階段所遭遇的困境。當然，這些嘗試還存在邊界與不足。一方面，長期照護是一個系統工程，這一政策涉及政府、市場、家庭和個人等多個主體，不同責任主體的訴求與策略完全不同，但本文更多集中于政府層面，對主體間互動效應和利益關系的揭示尚不充分。另一方面，所選取案例的政府運作模式可能會與我國其他省份存在明顯差異，因為各地自主性回應、地方性知識和部門組合形式不同，所以如果能把更多田野進行對比，將對長期照護政策執行困境的認識和把握更加準確。同時，長期照護的籌資模式、居家和社區養老服務中心的體系建設、數字時代對失能老人的技術賦能都是值得深入探討的話題，還需要在未來做更多的嘗試和探索。