CABG聯合MVR在冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流治療中的應用分析

謝學弟，何 勇，李中杰，陳 沖

(高州市人民醫院，廣東 高州 525200)

功能性二尖瓣反流由于心肌損傷及左心室重塑引起，是冠心病的常見并發癥之一。冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流的患者由于冠狀動脈病變，往往需進行冠狀動脈搭橋術(CABG)以再血管化，對于輕度功能性二尖瓣反流的患者僅使用CABG治療即可改善心肌供血[1]，但對于中重度的患者是否需同期對二尖瓣進行處理目前尚無定論，存在一定的爭議[2]。為此本文通過分析比較冠心病合并中重度功能性的治療中應用CABG及CABG聯合二尖瓣置換術(MVR)的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年2月～2019年2月我院冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流的患者100例，根據不同術式將其分為對照組和研究組。對照組50例，男36例，女14例，年齡29～71歲，平均(60.27±6.54)歲，NYHA分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級16例，Ⅳ3例。對照組50例，男35例，女15例，年齡29～71歲，平均(60.25±6.53)歲，NYHA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級17例，Ⅳ3例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①心臟超聲檢查確診為功能性二尖瓣反流，二尖瓣返流面積>4 cm2；②具有冠狀動脈搭橋術指征，無禁忌證。排除標準：①急性發病者；②二尖瓣器質性病變。

1.2方法：兩組均進行常規麻醉、氣管插管通氣，仰臥位，胸骨正中開口，截取患者本體的大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈等材料備用。

1.2.1對照組使用冠狀動脈搭橋術(CABG)治療：使用肝素防止血液凝固，檢查病變的冠狀動脈部位，使用心表固定器固定心臟，用冠狀動脈刀挑開病變的動脈前壁，擴大動脈開口至5 mm。然后在橋血管處切開相同大小的切口，將橋血管與病變的動脈采用聚丙烯縫線吻合。

1.2.2研究組使用CABG聯合二尖瓣置換術(MVR)治療：于升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，體外循環開始后降低體溫至30℃，阻斷升主動脈，待心臟停跳后將橋血管與遠端靶血管相吻合，通過房室間隔或左心房使用拉鉤顯露二尖瓣進行探查。用粗線縫合大瓣作為牽引線，通過牽引線將大瓣展開，在離瓣環3 mm處切一小口，沿前后方向剪下大瓣，并使用同樣的操作方式剪下小瓣，注意避免損傷小瓣的第三排腱索。使用測瓣器測量瓣環的大小并選取合適的異種生物瓣，將人工心瓣縫入并確認著床是否到位，最后縫合切口，開放升主動脈，使用法華令抗凝6個月。

1.3觀察指標和評價標準：觀察兩組的手術情況、術后心臟彩超指標情況。手術情況為手術的時間、術后ICU時間、機械通氣時間。術后心臟彩超指標情況于術后使用心臟彩超進行檢測并記錄左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、二尖瓣反流面積的情況。

2 結果

2.1對比兩組的手術情況：研究組的手術時間、術后ICU時間、機械通氣時間均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組的手術情況

2.2對比兩組術后心臟彩超指標情況：研究組術后的LAD和二尖瓣反流面積與對照組組差異無統計學意義(P>0.05)，LVEDD和LVESD均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組術后心臟彩超指標情況

3 討論

功能性二尖瓣反流為冠心病患者的常見并發癥之一，冠心病中約有20%的患者會出現功能性二尖瓣反流，冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流的患者相比單純冠心病的死亡率明顯高于單純冠心病，且遠期預后發生心腦血管等并發癥的幾率較高。因此有效改善冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流對患者的存活及預后具有重要意義[3]。相關研究表示，對于中度功能性二尖瓣反流患者，CABG聯合MVP手術在左心室重塑的逆轉、近期生存及心功能狀態等方面并未帶來更多的益處[4]。同時期也有研究表示，缺血性心臟病合并二尖瓣中度反流CABG同期行二尖瓣手術治療，有利于早期二尖瓣功能，促進缺血心肌實現完全再血管化，且具有一定安全性，可有效改善患者術后生存質量[5]。因此對于冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流的方式存在爭議。

CABG通過使用自身的血管在主動脈與病變的冠狀動脈之間建立旁路，血流通過這條通路直接灌注到病變動脈的遠端，從而起到恢復心肌供血的作用。MVR通過使用人工瓣膜來替代異常的心臟瓣膜，從而起到改善二尖瓣反流的作用，CABG聯合MVP同期對患者的冠狀動脈和二尖瓣進行處理，避免了二次手術的損傷，并且能夠有效改善患的血流異常及心肌缺血，提高患者的存活率。

本研究中，研究組的手術時間、術后ICU時間、機械通氣時間均長于對照組(P<0.05)，說明CABG聯合MVR治療冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流患者的手術時間較長，單純使用CABG治療的患者術后恢復快。可能原因：CABG聯合MVR的手術操作較為復雜，手術時間較長，同時術中麻醉藥物及血管藥物的使用增加，影響了患者術后的恢復時間，人工瓣膜的置入增加了患者的應激反應，從而延長機械通氣時間的時間。

LAD、LVEDD、LVESD、二尖瓣反流面積均為心臟彩超中的指標，能夠反映患者的心臟功能狀態。本研究中，研究組術后的LAD和二尖瓣反流面積與對照組組差異無統計學意義(P>0.05)，LVEDD和LVESD均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明CABG聯合MVR在冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流治療中的近期療效優于單純CABG治療。分析原因：冠心病與功能性二尖瓣反流相互作用及影響，冠心病由于心肌供血不足，從而間接影響二尖瓣的功能，而二尖瓣反流則會影響心室的形態，影響冠心病患者的供血情況。CABG聯合MVR不僅恢復了心肌供血，同時還置換了功能異常的心臟瓣膜，使心臟的功能得到改善，從而提高患者的近期療效，但本研究的隨訪時間不長，僅對早期的手術效果進行對比，遠期療效需進一步觀察。

綜上所述，CABG聯合MVR在冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流治療中的近期療效優于單純CABG治療，但CABG的術后恢復快，遠期療效仍需進一步觀察。